Drenaje Toracico

CAPITULO 14

Cirugía torácica

Drenajes Pleurales

Dra. Margarita Aldunate

Para una adecuada mecánica ventilatoria es de vital importancia la normalidad del espacio pleural. Este es un espacio virtual delimitado por las pleuras parietal y visceral que contiene en el adulto aproximadamente 10 mL de líquido estéril.

La pleura parietal es una delgada membrana de células mesoteliales cuboideas, aplanadas, apoyadas sobre tejido conectivo laxo, con irrigación arterial proveniente de las arterias intercostales y torácica interna y con drenaje venoso hacia la circulación sistémica. Está inervada por ramas sensitivas de nervios intercostales y del frénico. La pleura parietal se caracteriza por tener estomas de 2 a 12 micrómetros de diámetro de distribución preferentemente caudal. Estos contribuyen a la reabsorción de líquido y partículas hacia el drenaje linfático que se ubica bajo las células mesoteliales.

La pleura visceral está constituida por una capa de células mesoteliales cuboideas apoyadas sobre una membrana basal y varias capas de tejido conectivo. En la superficie se aprecian pequeñas microvellosidades que son responsables de la producción del líquido pleural. La irrigación arterial proviene de arterias bronquiales y en menor grado de la circulación pulmonar. El drenaje linfático es hacia el mediastino siguiendo el trayecto de los vasos pulmonares. La pleura visceral no tiene inervación sensitiva, pero recibe ramas del vago e inervación simpática.

La pleura es permeable al paso de líquido y al paso de aire, pero existe una serie de mecanismos que en condiciones normales mantienen el espacio pleural sólo con una pequeña cantidad de líquido que se distribuye preferentemente en zonas de declive. La presión normal del espacio pleural en reposo es de ± 5 cm de agua menor que la presión atmosférica y puede oscilar entre -3 a -6 cm de agua en la espiración hasta -9 a -12 cm de agua en la inspiración.

La fisiología normal del espacio pleural puede verse alterada por una serie de procesos patológicos como irritación de la pleura, alteraciones del drenaie linfático, extravasación sanguínea y otros. Algunos de los más frecuentes en niños son las infecciones pleuropulmonares, el quilotórax, trauma y cirugía torácica. Muchos de estos procesos obligan a facilitar la evacuación del aire o líquido acumulados en el espacio pleural mediante la instalación de drenajes externos.

Los drenajes pleurales se conocen desde los tiempos de Hipócrates, quien describe su uso en empiemas pleurales. A mediados del siglo XIX Hunter y Payfair describen el sello bajo agua. Con el advenimiento de la cirugía moderna su uso se extiende universalmente.

El propósito de este capítulo es familiarizar al médico no especialista con las técnicas de inserción, el manejo y las complicaciones más frecuentes presentadas en el uso de drenajes pleurales. La clasificación del líquido pleural o de las indicaciones de inserción de drenajes no son consideradas en este capítulo ya que pueden ser encontradas en numerosos textos médicos.

Consideraciones generales

Antes de colocar un drenaje pleural se debe estar seguro de que el paciente tenga efectivamente algo que evacuar desde el espacio pleural. Para ello es necesario contar con imágenes radiológicas actualizadas (salvo en neumotórax hipertensivo), como ecografía u otros (TAC), o realizar como primera etapa del procedimiento una toracocentesis. En el caso de derrames tabicados el drenaje debe colocarse idealmente bajo visión ecográfica directa. La marcación previa con ecografía sin drenaje inmediato conlleva el riesgo de no lograr reproducir la posición en que se hizo el examen y por consiguiente no lograr un procedimiento exitoso.

En el caso de una emergencia verdadera como un neumotórax hipertensivo no debe posponerse la evacuación del aire de la cavidad pleural para disponer de un examen radiológico. Deberá puncionarse el hemitórax afectado de inmediato mientras se prepara el equipo para colocar el drenaje pleural.

Los drenajes pleurales deben colocarse siempre con técnica estéril rigurosa y los pacientes deben estar monitorizados, con vía venosa permeable y con eventual aporte de oxígeno. En niños debe considerarse la posibilidad de sedación o anestesia general y debe buscarse el drenaje de tamaño adecuado a la patología y edad del paciente.

El tubo de drenaje debe ser no trombogénico, no colapsable, semiflexible, radioopaco, de diámetro conocido y estar estéril. Debe tener una cantidad de fenestraciones adecuadas (2 a 3) y que no debiliten el drenaje. Idealmente debe ser de bajo costo y debe tener la menor cantidad de conexiones hasta el frasco. En caso de tener conexiones, éstas deben ser resistentes, evitar filtraciones y no ser susceptibles de desconectarse accidentalmente.

Antes de iniciar el procedimiento asegúrese de disponer de todos los elementos necesarios:

- ropa estéril, gorro y mascarilla

- campos clínicos estériles, gasas o compresas

- guantes quirúrgicos estériles

- 2 jeringas con aguja (anestesia local y toracocentesis)

- lidocaína 2%

- instrumental estéril (hoja y mango de bisturí, pinza Kelly, portaaguja, pinzas, tijera)

- material de sutura para punto de fijación (lino, seda, vicryl o nylon)

- drenaje adecuado (eventualmente trócar universal)

- solución antiséptica

- frasco para trampa con tapón y conexiones

- solución fisiológica en matraz.

Técnicas de instalación

Los principios básicos de esterilización, monitoreo, etc., son válidos cualquiera sea la técnica a usar. Esta depende básicamente si corresponde al cierre de una toracotomía y de la disponibilidad de material. El sitio de inserción dependerá de la patología pero en lo posible considere razones estéticas extrayendo el tubo por línea axilar media y orientándolo a la posición deseada. En general el 5to espacio intercostal en línea media axilar permite orientar adecuadamente el tubo. No lo coloque más a posterior dado que el paciente al acostarse colapsará el drenaje y este dejará de funcionar. En trauma severo se preconiza introducir un dedo previo a la inserción del drenaje, para descartar hernia diafragmática traumática con presencia de vísceras en el tórax, pero en niños es difícil.

Principios generales:

- Monitorización del paciente.

- Prevenir reacción vagal (atropina).

- Asepsia estricta.

- Anestesia local y sedación, eventual anestesia general.

- Pleurocentesis para confirmación de cavidad, medir espesor de la pared y obtener muestra

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