ENFERMEDADES DE LA MOTONEURONA

NEUROCIRUGÍA PARA MÉDICOS GENERALES

Dr. ALBERTO BUENDIA – Neurocirujano

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HIDROCEFALIA

Hidrocefalia

La definición Morfológica de Hidrocefalia es el Incremento del Volumen Total de Líquido Cefalorraquídeo (LCR) en el interior de la Cavidad Craneal, lo que conlleva un Aumento del Tamaño de una Parte o de la Totalidad de los Espacios que lo Contienen (Ventrículos, Espacios Subaracnoideos y Cisternas de la Base).

Fisiología del LCR

Sistema Ventricular

Es un Líquido Orgánico formado a partes iguales como Dializado de la Sangre y como producto de una Secreción Activa. Su composición es semejante a la del Líquido Extracelular Cerebral.

El LCR tiene Tres Funciones Vitales:

1- Envuelve por Completo Médula y Cerebro, lo que supone un mecanismo Antichoque que les protege de Traumatismos.

2- Sirve de Vehículo para Trasportar Nutrientes al Cerebro y Eliminar Desechos.

3- Fluye entre el Cráneo y Canal Raquídeo para Compensar los cambios de Volumen de Sangre Intracraneal, con el fin de evitar Incrementos Excesivos de Presión Intracraneal.

Se produce en su mayor parte en el Interior de los Ventrículos y Procede del Parénquima Cerebral a través de las paredes Ventriculares y de los Plexos Coroideos.

Según datos experimentales, la participación de estos últimos no superaría el 40% del total, aunque su mecanismo sea el mejor conocido.

Una pequeña, y no estimada, cantidad de Líquido se produciría a lo largo de todo el Parénquima Cerebral Extraventricular en contacto con el LCR. El papel de las Leptomeninges no está determinado.

PATOGENESIS

CIRCULACION Y ABSORCION DEL LCR.

Circulación del LCR

El LCR es Secretado a un Flujo Constante de 0.35 ml/min, sobre todo por los Plexos Coroideos Ventriculares y además por estructuras fuera de los Plexos como el Epéndimo.

Al mismo tiempo y en la misma cantidad, este es absorbido por vía “Aracnoidovenosa”, especialmente a través de las Vellosidades Arácnoideas en contacto con los Senos Venosos de la Duramadre.

Se han descrito otras vías de absorción, pero son consideradas como secundarias en condiciones Fisiológicas: Vellosidades Aracnoideas a Nivel Raquídeo en contacto con las Venas Epidurales, Vainas Perineurales y Perivasculares que drenan probablemente en dirección del Sistema Linfático, Epéndimo que drena hacia el líquido parenquimatoso extradural.

La Cantidad Total de LCR en un Adulto es de 130 a 150 ml y la Producción Diaria se estima en 500 ml.

El LCR se renueva totalmente cada 6 a 8 horas.

Esta velocidad se mantiene prácticamente constante en las más variadas condiciones fisiológicas ó patológicas.

La Presión Intracraneal (PIC) en el Adulto Normal es de 150 a 180 mm de agua.

Cualquier alteración del Equilibrio entre la Producción y la Reabsorción de LCR podrá Provocar Hidrocefalia.

Clásicamente se considera que se Absorbe en su mayor parte en las Vellosidades Aracnoideas, hacia el Interior del Seno Longitudinal Superior.

El Compartimiento de LCR se encuentra a Presión por la Resistencia a la Circulación (Re) del LCR que existe entre los Sitios de Secreción y los Sitios de Absorción.

Esta Resistencia (Re) del LCR se define como como la suma de Resistencias encontradas por el LCR en su trayecto a través de las diversas estructuras al pasar por un Conducto u Orificio más o menos Estrecho como el Acueducto de Silvio, los Agujeros del Cuarto Ventrículo y el Espacio Subaracnoideo Pericerebral.

De esta manera la Presión del LCR (PLCR) es simplemente la Presión Intracraneal medida clínicamente, que se define con la fórmula:

PLCR: F x Re

En donde F: Flujo de LCR.

En teoría, un incremento de la PLCR (Condición Necesaria para la Dilatación del Sistema Ventricular o Subaracnoideo), puede aparecer en 2 circunstancias:

1- Aumento del Flujo de Secreción del LCR (F).

2- Aumento de la Resistencia a la Circulación del LCR (Re).

Algunos cuestionan la validez de la primera hipótesis (Hiperproducción de LCR), que ha sido sugerida en las Hidrocefalias por Papiloma de Plexos Coroideos.

En realidad no todos los tumores causan Hidrocefalia, y de causar una dilatación Ventricular, la Exéresis de la Lesión no siempre permite una disminución del tamaño de los Ventrículos. El simple efecto compresivo del tumor sobre las vías de circulación del LCR o el aumento de su viscosidad por el incremento de la Proteinorraquia es suficiente para crear la segunda condición (Aumento de la Re por aparición de un obstáculo), perfectamente conocida y que aparece en otras situaciones.

En teoría un Obstáculo Intraventricular es causa de Hidrocefalia Interna (No Comunicante), un Obstáculo en el Espacio Subaracnoideo causa Hidrocefalia Interna y Externa (Comunicante); esta última es más extensa cuando el sitio de la obstrucción está cercano a las Vellosidades.

Las alteraciones en la Absorción por obstrucción de las Vellosidades o del Sistema Venoso, debe ocasionar un Aumento Global del Líquido, es decir, una Hidrocefalia Interna y Externa.

En caso de obstrucción de las vellosidades nada se opone a esto. Sin embargo, una elevación de la Presión Venosa en los Senos Durales puede ocasionar también Edema Cerebral que se opone a la Dilatación del Sistema Ventricular.

En la práctica, la correlación entre el sitio de bloqueo y el tipo de Hidrocefalia no es siempre fácil de establecer.

Así por ejemplo, las Hemorragias Subaracnoideas (conocidas por obstruir el Espacio Subaracnoideo, incluso lejos del Sistema Ventricular) se acompañan usualmente de Hidrocefalia Interna, sin Dilatación de los Espacios Pericerebrales (como se esperaría).

Como tradicionalmente hemos aprendido, los Tres Mecanismos Teóricos de cómo se Produce la Hidrocefalia son:

1- Hiperproducción de LCR.

2- Reducción de la Absorción de LCR.

3- Obstrucción en la Circulación de LCR.

La Hiperproducción de LCR, Circunstancia excepcional que sólo se produciría en algunos casos de Tumores de los Plexos Coroideos, es incapaz de producir Hidrocefalia si permanece intacto el Mecanismo de Absorción, por ser este un proceso meramente pasivo de Tipo Hidrostático que sólo depende de la Diferencia de Presión entre el LCR y el Seno Longitudinal.

Dicho de otra forma, como quiera, la Formación de LCR es un Proceso que Prácticamente No se Modifica en Ninguna Circunstancia y que la Absorción de LCR es un Proceso Pasivo, puede afirmarse que la Hidrocefalia es la consecuencia

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