EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Fecha: 19/05/2016                        

Nombre: Juan Eloy Quijije                             HC:

Edad:     61         (a)      

Género:         Masculino

Raza/Grupo Etnico:

No de Hijos: 1

Estado civil: unión libre

Profesión: chofer

Religión:

Ocupación Actual:    chofer        

Lugar de procedencia: Santa Elena/Salinas

Lugar de Residencia:  Guayaquil

Ingreso: Por emergencia estado consciente

MOTIVO DE CONSULTA: CEFALEA

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Antes de los hechos el paciente se encontraba en buen estado.

Paciente masculino ingresa en estado consciente por emergencia con cuadro clínico de 5 días de evolución el cual inició con cefalea intensa (10/10) de carácter pulsatil localizado a nivel frontal, la duración de la cefalea fue de todo el dia durante los 5 dias previos al ingreso, se exacerbaba al esfuerzo, paciente refiero no haberse automedicado.

EMUNTORIOS

Diuresis REFIERE CAMBIOS EN EL ASPECTO : TURBIO

Defecaciòn NO REFIERE CAMBIOS

ANTECEDENTES PATÓLOGICOS:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Madre vivo: No ( tumor cervical)

Padre viva: No (No refiere, pero padecia Diabetes)

AP PERSONALES:

INFANCIA: No presenta ninguna alergia

ADOLESCENCIA: Refiere padecer de gonorrea (hace 2 meses/tratada)

QUIRURGICO: Ninguno

TRAUMATOLOGICO: Ninguno

Psoriasis diagnosticada hace 12 años de tratamiento irregular.

HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL:

Alimentacion: Hipercalorica Hiperproteica Hipersodica

Mascotas: Ninguna

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Fascie: Tranquila    Posicion: Decubito dorsal   Actitud: Activa/Electiva  Biotipo: Normolineo  

Piel: seca con descamaciones

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA: Normocefalo, esclerótica y conjuntiva palidas

CUELLO: Simetrico, presenta ingurjitacion yugular bilateral  grado 2

TÓRAX: Simetrico con disminución de vello corporal

ABDOMEN: Globuloso depresible simétrico

CICATRIZ UMBILICAL: simétrica

PILIFICACION: Disminuida

EXTREMIDADES SUPERIORES: Palidez en lecho ungueal, manchas hipercromicas bilaterales

EXTREMIDADES INFERIORES: Palidez con manchas hipercromicas bilaterales

SIGNOS VITALES

PULSO:70xmin                                  PA:  200/120mmhg    FR:26xmin

F  60

R  Ritmico

I  Magnus

A  Celer

T  Buena tension

APARATO AFECTO: CARDIOVASCULAR

Cefalea, Signos de peq.Braditismo,Ingurgitacion yugular

EXAMEN FISICO DEL APARATO AFECTO

POR FUERA DEL AREA CARDIACA: Ingurgitación yugular bilateral grado 2

POR DENTRO DEL AREA PRECORDIAL: Choque de punta localizado en 5toEI por dentro de línea medio clavicular, a la palpación se percibio choque en masa

AUSCULTACION:Nada que llame la atencion

PERCUSION: Nada que llame la atención.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: