EXAMEN FISICO Paciente femenino L.G.R. de 26 años de edad

EXAMEN FISICO GENERAL

Paciente femenino L.G.R.  de 26 años de edad

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

• Constitución: normolineo
• Deambulación: sin dificultad
• Fascie: normal
• Coloración de la piel: palidez de tegumentos
• Sin edema
• Temperatura: 36.5 (normal)
• Peso: 52kg
• Talla: 1.56

EXAMEN FISICO POR SISTEMAS Y APARATOS

Sistema neurológico:

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, con un puntaje de Glasgow 10 puntos, somnoliento, memoria inmediata, con capacidad de razonamiento, lenguaje coherente, comunicativo, expresivo, responde ordenes sencillas, se encuentra en estado de animo estresada. En pruebas craneales en los pares olfatorios si desarrolla el sentido del olfato e identifica el olor de las sustancias, en los pares nervios óptico en el ojo izquierdo no presenta agudeza visual ya que no alcanza a identificar las palabras completas sin embargo si identifica colores. En el parpado inferior izquierdo presenta contracciones involuntarias momentáneas.

Diagnostico de enfermería:

Estrés por sobrecarga r/c recursos inadecuados ( personales, económicos y escolares) m/p expresa dificultad para funcionar (dificultad para identificar las palabras)

Sistema respiratorio:

Con palidez de tegumentos, con regular expansión pulmonar, sonoridad pulmonar presente.  Torax simétrico, sin masas presentes, eupneico, no tiene apoyo de oxigeno suplementario

GUIA DE VALORACIÓN OBJETIVA POR SISTEMAS Y APARATOS

1. SISTEMA NEUROLÓGICO

Nivel de conciencia: Tiempo _x__ Espacio __x_ Persona __x_

Niveles de conciencia (despertar): Consiente __x_ Alerta ___ Somnoliento ___ Comatoso ___

(responda sí o no en cada una)

Memorias conservadas: Inmediata __x_ Reciente __x_ Remota _x__

(responda sí o no en cada una)

Capacidad para realizar cálculos, razonamientos: Si _x__ No___

Lenguaje: Coherente __x_ Comunicativo __x_ Expresivo __x_

(responda sí o no en cada una)

Responde a ordenes sencillas: Si _x__ No___

Estado de ánimo: Triste _no__ Deprimido _no__ Alegre __no_

(responda sí o no en cada una)

2.SISTEMA RESPIRATORIO

INSPECCIÓN

PALPACIÓN

PERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

Color: ___palidez de tegumentos_____

Expansibilidad Pulmonar:

-Sí _x__ No___

Sonoridad pulmonar normal:

Sí _x__ No___

Timpánico: Si _x__ No___

Mate: Si __ No___

(solo se elige una)

Masas:

Sí ___ No__x_

Simétrico: Si __x_ No___

Inflamaciones:

Sí ___ No__x_

Tipo de respiración:

Taquipnea: Si ___ No__x_

Eupneico: Si __x_ No___

Bradipnea: Si ___ No__x_

(solo se elige una)

Tiraje intercostal: Si ___ No_x__

Tiraje Subcostal: Si ___ No__x_

Recibiendo Oxigeno:

Sí __x_ No___

Respiración asistida: Sí __ No_x_

Traqueotomo:Sí __ No__x_

Tubo endotraqueal: Si __ No_x__

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