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EMBRIOLOGIA DEL CORAZON

El desarrollo embrionario del corazón se inicia hacia la mitad de la tercera semana de vida cuando el embrión se torna incapaz de satisfacer sus necesidades nutritivas exclusivamente por difusión y este desarrollo dura aproximadamente cinco semanas. Cuando el embrión tiene 23 días y 2,2 milímetros de longitud se puede distinguir el tubo cardíaco con sus tres capas: endocardio, miocardio y pericardio y en ese momento empieza a latir (el lapso entre la primera aparición de los vasos embrionarios y la formación del tubo cardíaco es de alrededor de 3 días).

En este momento, el corazón es un órgano tubular no tabicado con seis segmentos dispuestos en serie: de caudal a craneal tenemos el seno venoso, aurícula, proampula, metampula, bulbo y tronco arterial (figura 1). Entre el seno venoso y la aurícula está el orificio senoauricular, entre la aurícula y la proampula se halla el canal auricular, entre ambas ámpulas el foramen interampular u orificio interventricular primitivo y entre el bulbo y el tronco se encuentra el orificio bulbo – truncal.

En este estadio toda la circulación es de tipo sistémico: tanto las venas que vienen de los pulmones como la de los otros órganos drenan en el seno venoso. En la literatura anglo americana, la proampula suele denominársele ventrículo primitivo o, simplemente ventrículo (y que va a dar origen a la mayor parte del ventrículo izquierdo) y llaman bulbo al conjunto de la metampula + bulbo (que van a dar origen a la mayor parte del ventrículo derecho). Las transformaciones que experimenta el tubo cardíaco en su desarrollo embrionario pueden concebirse como las modificaciones necesarias para que se establezca una circulación pulmonar que después del parto substituirá a la circulación placentaria en la función de oxigenación, mientras que las funciones nutricias se realizarán en el aparato digestivo (punto de vista teleológico de Spitzer 1923).

El tubo cardíaco se tiene que tabicar de un modo tal que se formen dos circuitos separados entre sí pero en los que la sangre fluya alternadamente por uno y otro; por lo tanto, no se trata de una simple septación a lo largo del tubo cardíaco, cosa que daría lugar a dos circuitos independientes lo que es incompatible con la vida extrauterina.

Por lo tanto, antes de realizarse el tabicamiento completo, el asa cardíaca debe experimentar algunos procesos de reorganización que permitan que los dos circuitos, el sistémico y el pulmonar, funcione paralelamente pero en forma cruzada.

De hecho, suceden tres procesos de reorganización que ocurren en el extremo venoso, en el asa ampular y en el extremo arterial. Cronológicamente el primero de estos procesos se realiza en el extremo seno – auricular.

Segmento venoso: le suceden varias cosas 1. Desplazamiento del seno venoso hacia la derecha de la aurícula única y

desaparición de las primitivas conexiones del seno venoso con los pulmones.2. Formación hacia el lado izquierdo de la aurícula de la vena pulmonar común o seno pulmonar

3. Septación auricular: Al continuar el crecimiento de las aurículas, la vena pulmonar primitiva queda incluida en la aurícula izquierda formando parte del cuerpo de ella (pared lisa de la aurícula izquierda) y sus cuatro ramas drenan entonces separadamente de la aurícula izquierda (la orejuela izquierda representa la aurícula primitiva trabeculada); el seno venoso lateralizado a derecha queda incluido en la aurícula derecha formando el cuerpo de la AD de paredes lisas. La orejuela derecha, trabeculada es la AD primitiva.

El mecanismo de septación mas corriente es aquel en el que hay 2 masas de crecimiento activo de tejido que se acercan entre sí hasta que se fusionan y así divide un conducto en dos. Este tabique también puede ser formado por crecimiento activo de una sola masa celular que sigue expandiéndose hasta alcanzar el lado opuesto de la cavidad. Otro mecanismo de formación de un tabique y que no entraña proliferación celular, consiste en que deje de crecer una banda angosta de tejido en la pared de la aurícula o ventrículo, en tanto que las regiones vecinas crecen rápidamente: se forma así un pliegue angosto entre las dos zonas de crecimiento que se acercan y fusionan.

Septación auricular: Vamos a ver mas adelante que la reorganización del extremo arterial hace que el tronco arterioso se ponga delante de la aurícula, el crecimiento de la aurícula a cada lado del tronco arterioso causa una depresión en ella (depresión antero – superior) que al profundizarse forma en el interior de la aurícula una cresta falciforme que es la primera porción del septumprimun. Este septum crece hacia las almohadillas endocárdicas dejando un orificio abajo (ostiumprimun). Luego, el crecimiento de las almohadillas (superior e inferior) cierran poco a poco el ostiumprimun. Antes de terminarse este cierre, aparecen perforaciones en el septumprimun: es el ostiumsecundum. Luego aparece el septumsecundum al lado derecho del anterior y tiene un borde libre cóncavo que al crecer se superpone al ostiumsecundum formándose una hendidura oblicua y alargada: es el foramen oval (permeable en el 20% de la población).

Principales malformaciones por alteraciones de este proceso de reorganización del segmento venoso

1. Detención de la lateralización del segmento venoso: Se producirá cabalgamiento de la desembocadura de una vena cava o del seno coronario. La vena cava anómala desemboca medialmente en la aurícula. Por debajo de la desembocadura no puede formarse la porción vecina del tabique interauricular, con lo que se produce un defecto septal en el límite entre el seno venoso y la aurícula: es el defecto senoauricular(CIA tipo seno venoso).

2. Formación del seno pulmonar a la derecha de la aurícula: Este trastorno está representado por la desembocadura de las venas pulmonares en la AD. Dependiendo del grado de la heterotopía , se hará una conexión

anómala total, o sea, desembocadura de todas las venas pulmonares en la AD, o bien una conexión anómala parcial en la que sólo las venas pulmonares derechas desembocan en la AD (DVAPT cardíaco)

3. Persistencia de las primitivas conexiones venosas pulmonares: Con el seno venoso o sistema venoso corporal: así pueden persistir conexiones con el territorio de la vena cava superior (DVAPT supracardíaco) o con la cava inferior (DVAPT infracardíaco)

4. Falla de la incorporación del seno pulmonar o vena pulmonar común en la AI: Cortriatriatum, malformación poco corriente en la que las venas pulmonares desembocan en una cámara accesoria preauricular (correspondiente al seno pulmonar) y generalmente comunicada con la AI por uno o varios orificios mas o menos pequeños, dando origen a un cuadro parecido a la estenosis mitral.

5. Defectos de

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