Ensayo Clinico

Lectura crítica en pequeñas dosis

El ensayo clínico aleatorizado

M. Molina Arias

Servicio de Gastroenterología. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid. España. Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia AEP/AEPap. Editor de www.cienciasinseso.com

Vivimos en la era de la “infoxicación”. Disponemos de tal cantidad de información que, paradójica- mente, corremos el riesgo de estar más desinfor- mados que nunca. Se dice que, para estar al día, tendríamos que leer unos 17 artículos científicos cada día. Y eso no es lo peor. Lo peor es que gran parte de lo que se publica es de baja calidad o está influido por la existencia de conflictos de interés. Por eso es tan importante saber realizar una lectu- ra crítica de los artículos médicos, para poder valo- rar el rigor científico con el que están realizados y la validez de sus resultados.

No cabe duda de que el ensayo clínico aleatorizado (ECA) es el diseño metodológico que nos propor- ciona una información de mayor calidad, por lo que es el diseño preferente para responder a cues- tiones sobre tratamiento.

Pero no debemos engañarnos, el ECA no es bueno en sí mismo, por lo que, al igual que con cualquier otro tipo de diseño, debemos hacer una lectura crí- tica cuidadosa para valorar su validez interna, la importancia de sus resultados y su aplicabilidad a nuestro entorno de trabajo habitual.

A la hora de valorar la validez interna o el rigor científico del trabajo, existen cinco aspectos clave de los ECA a los que tenemos que prestar especial

atención: la pregunta a la que tratan de responder, la existencia de aleatorización, que esta sea oculta, que se haya realizado enmascaramiento y que el seguimiento de los participantes durante el estu- dio sea el adecuado (Fig. 1).

El ECA debe tratar de responder a una pregunta claramente definida, de tal forma que debe plan- tear con claridad la hipótesis de trabajo con sus correspondientes hipótesis nula y alternativa so- bre un tema que sea relevante desde el punto de vista clínico. Es preferible que el estudio se oriente a responder una sola pregunta. Cuantas más pre- guntas trate de responder, más probable será que no responda correctamente a ninguna de ellas.

La aleatorización es uno de los aspectos clave del ECA. Si queremos estar seguros de que las diferen- cias entre los grupos se deben a la intervención en estudio, es preciso que los grupos sean homogé- neos al comienzo del mismo. Asignar los partici- pantes al azar es la única manera de controlar las variables confusoras que puedan existir, ya sean conocidas o, lo más importante, desconocidas para el investigador. Todo ensayo clínico debe contener una tabla con las características iniciales de ambos grupos y debemos estudiarla detalladamente para comprobar que no existen diferencias importantes entre ambos. Un error frecuente es buscar diferen-

Cómo citar este artículo: Molina Arias M. El ensayo clínico aleatorizado. Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:393-6.

Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:393-6 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es

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Molina Arias M. El ensayo clínico aleatorizado

Figura 1. Aspectos clave a valorar en la lectura crítica de un ensayo clínico

Grupo de tratamiento

1

Resultado

456

2

3

1. Pregunta clínica estructurada

2. Aleatorización

3. Secuencia de aleatorización oculta 4. Enmascaramiento

5. Seguimiento

6. Análisis por intención de tratar

Resultado

Población

Grupo control

cias en base a su significación estadística (el valor de p), pero pensemos que si los hemos repartido al azar, cualquier diferencia que observemos se debe- rá obligatoriamente al azar (no necesitaremos una p para saberlo). El tamaño muestral no está pensa- do para discriminar entre las variables demográfi- cas, por lo que una p no significativa puede indicar simplemente que la muestra es pequeña para ver- la. Por otro lado, cualquier mínima diferencia pue- de alcanzar significación estadística si la muestra es lo suficientemente grande. Por estos motivos, siempre que veamos diferencias será preferible va- lorar si tienen la relevancia clínica suficiente como para poder haber influido en los resultados, en lu- gar de buscar únicamente si son estadísticamente significativas.

Además, la aleatorización debe hacerse de forma oculta para evitar la tendencia a incluir determina- do tipo de participantes en el grupo de interven- ción, incurriendo en un sesgo de selección. Se pre- fieren los métodos centralizados con secuencias generadas por ordenador, aunque es también váli- do utilizar tablas de números aleatorios. Otros mé-

Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:393-6 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es

todos de aleatorización, como la asignación alter- nante o el uso de fechas, días de la semana, números de historia, etc., no se consideran ade- cuados, ya que son previsibles y evitan una condi- ción fundamental: que cada participante tenga la misma probabilidad de ser elegido para uno u otro grupo. Hay que tener en cuenta que la aleatoriza- ción raramente produce grupos del mismo tama- ño, así que desconfiaremos cuando veamos ECA con el mismo número de participantes en los dos grupos, sobre todo si la muestra es pequeña, siem- pre que no se hayan utilizado técnicas específicas de aleatorización por estratos o por métodos de minimización, que tienen como objetivo que haya un número asegurado de participantes en cada grupo del estudio.

El siguiente punto a considerar es que el segui- miento haya sido completo, de forma que todos los participantes sean tenidos en cuenta al final del estudio. Suele considerarse que más de un 20% de pérdidas puede comprometer la validez de los re- sultados, por lo que habría que analizar las pérdi- das. La técnica más habitual es suponer que todas



las pérdidas del grupo de la intervención tuvieron un resultado negativo y todos los del grupo control positivo y ver cómo influye en los resultados (es lo que se conoce como escenario del peor de los ca- sos). Además, todos los participantes

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