Ensayo sobre la Predicción de la rotación del crecimiento mandibular

Predicción de la rotación del crecimiento mandibular
A. BjSrk, Odont. Dr.
Copenhagen , Dinamarca
La introducción de la radiografía céfalo métrica hace 37 años inició nuevas tendencias en la ortodoncia, como se evidencia con una gran cantidad de artículos de esta revista en los últimos años. Como homenaje al Dr. Pollock, editor de la revista, me complace tener la oportunidad de ofrecer una contribución sobre este tema. Tomará la forma de resumen sobre algunos de los resultados de los estudios del crecimiento cráneo facial en niños, en los que los implantes metálicos se han insertado en las mandíbulas para servir como puntos de referencia fijos. También se abordaron las aplicaciones clínicas derivadas de estos estudios.
La técnica por la cual se insertan los implantes de metal en el hueso se ha utilizado en animales por más de un siglo, pero la aplicación del método en estudios cráneo métricos de crecimiento en el hombre data de fechas más recientes. Nuestra investigación, que comenzó en 1951, se compone de un estudio longitudinal mixto de unos 100 niños de ambos sexos que cubren el periodo de edades entre 4 y 24 años de edad. La muestra la conforman niños normales con y sin mal oclusión y niños con condiciones patológicas.
Por medio del método de implante, y dentro de sus limitaciones inherentes, es posible localizar los lugares de crecimiento y la resorción en las mordazas individuales y examinar las variaciones individuales en dirección e intensidad. La técnica del marcador también ha demostrado ser útil en el análisis de los mecanismos que subyacen a los cambios en la relación intermaxilar durante el crecimiento, un análisis que ha dado lugar a una modificación radical de puntos de vista anteriores.
Esto se aplica en particular a la relación vertical de la mandíbula, ya que la técnica de implante detecta considerablemente una mayor rotación de la mandíbula durante el crecimiento que puede ser observada con métodos convencionales. La rotación del crecimiento mandibular por lo tanto, será el tema principal de esta presentación.

Desde el Departamento de Ortodoncia, Universidad Dental Royal, Copenhague, Dinamarca. Este artículo se basa en las investigaciones apoyadas por la Beca de Investigación del SA 154 del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, Md.




Dado que la información obtenida por la técnica de implante debe considerarse como complementaria a la obtenida de los exámenes convencionales de rayos X, se compararán los resultados obtenidos por los dos métodos. Ya que la invitación a presentar este artículo solicitó la opinión personal sobre los procedimientos y perspectivas en ortodoncia y una encuesta de contribuciones originales en el campo, las referencias se limitan esencialmente a los informes de este Departamento. El artículo también se basa en la experiencia con el método de implante que no puede ser documentado aquí.
Patrón de crecimiento individual versus promedio
En el momento en que se introdujo la radiografía de la céfalo metría, la investigación se ocupaba principalmente de las tasas medias de crecimiento en cuanto a la forma de la cabeza y la cara. Representado por mediciones o por la localización, la forma facial mostró comparativamente pequeños cambios con la edad en este tipo de estudios llevados a cabo a inicios de 1930.
No es de extrañar, pues, que el desarrollo en la forma de la cara fue concebido como relativamente estático, excepto en patologías o de lo contrario en casos extremos. Una relación intermaxilar dada, por ejemplo, a continuación, se considera como estática durante todo el período de crecimiento. El tratamiento de la mal oclusión, por lo tanto, se piensa que es esencialmente independiente de la edad, el sexo, o la tasa de maduración.
Esta visión del desarrollo facial es quizás una de las principales razones por las que, a pesar de la introducción de sistemas de aparatos de alta eficiencia en el tratamiento que se han teniendo en cuenta no siempre se ha dado a la variabilidad individual de crecimiento. Esto se aplica también a aparatos fijos y removibles.
Como resultado de estudios longitudinales en los cuales la radiografía de la cefalometría se aplicó, se reconoció que existen diferencias considerables en el desarrollo de la forma facial en las relaciones inter maxilares, luego se vio que esos cambios de crecimiento individual en la forma son la regla en vez de la excepción. Los cambios en la forma durante el crecimiento siguieron una distribución Gausiana y se menciona debajo, incluso cuando son en promedio algo pequeños, incluyen tipos extremos que no tienen necesariamente un origen patológico.

Es, es claramente importante tener los datos estadísticos completos para el rango normal de la variación de los cambios faciales lo largo de todo el período de crecimiento, pero al presentar dicha data disponible hay que tener en cuenta que sólo será por períodos limitados. Quisiera referirme aquí a un estudio de seguimiento de una muestra aleatoria de 243 niños suecos examinados por primera vez con el método céfalo métrico de radiografía lateral a los 12 años de edad y nuevamente a los 20 años. En general, el rango de cambios individuales en la forma y tamaño del esqueleto facial que tuvo lugar en este período era más o menos la mitad de la gama de la forma o el tamaño en la edad adulta. En la dentición, se encontraron aún mayores cambios de crecimiento individual, por mordida, éstas ascendieron a 78 por ciento del área de distribución total en la edad adulta.
Una radiografía céfalo métrica de una sola etapa del desarrollo es, sin duda, de gran valor en la facilitación de un análisis morfológico de las estructuras faciales. Es evidente, sin embargo, que cuanto más joven sea el niño, más difícil será evaluar la forma de la cara final a partir de un análisis morfológico.
Si el tratamiento se retrasa hasta el final del período del crecimiento, es obvio que los problemas morfológicos están involucrados, pero la posibilidad de introducir medidas terapéuticas anteriormente se ha perdido, cuando podrían haber sido más eficaces.
Si se hace un intento para evaluar la tendencia de crecimiento en una etapa temprana, esta información se puede utilizar en el diseño del tratamiento o la evaluación de los problemas que pueden surgir antes de que se complete el crecimiento. Un análisis de crecimiento consiste esencialmente de tres características, cada una de los cuales es clínicamente significativa:
(1) Una evaluación del desarrollo en la forma de la cara que, en primer lugar, implica cambios en la relación intermaxilar, 17 (2) una evaluación de la intensidad del crecimiento facial en general alta o baja, y (3) una evaluación de la tasa individual de maduración. Este último punto es importante para establecer si se ha alcanzado la pubertad y cuándo se espera que el crecimiento se complete. Antes de discutir los cambios de crecimiento en forma de la cara relacionada con el crecimiento de rotación de la mandíbula, que deberá primero esbozar lo que se ha aprendido acerca del patrón de crecimiento de la mandíbula de nuestros estudios de implantes.
Patrones del crecimiento mandibular. Se ha confirmado por la técnica de implante que el crecimiento de la longitud de la mandíbula en el hombre se produce esencialmente en los cóndilos. La cara anterior de la barbilla es extremadamente estable, no hay crecimiento que se haya encontrado aquí, excepto en unos pocos casos de desarrollo patológico. El engrosamiento de la sínfisis, por lo tanto, normalmente se lleva a cabo por aposición sobre su superficie posterior.
En su borde inferior hay igualmente aposición, lo cual contribuye al aumento de la altura de la sínfisis. Mientras que la reabsorción del endostio en esta zona no se produce a la misma velocidad como la aposición en el exterior superficie, una aposición pronunciada se refleja en un aumento en el espesor de la sustancia cortical.
La aposición periosteal por debajo de la sínfisis se extiende posteriormente, a la parte anterior del borde inferior de la mandíbula y cuando está marcada esta área se redondea característicamente. A continuación el ángulo de la mandíbula no es normalmente la resorción, lo que puede ser muy pronunciado.
En algunos casos no es, en cambio, la aposición en el borde inferior en el ángulo de la mandíbula. Estos procesos de aposición y reabsorción resultan en un individuo cuya conformación del borde inferior de la mandíbula, caracteriza el tipo de crecimiento.
El crecimiento en los cóndilos por lo general no se produce en la dirección de la rama, como se suele imaginar, pero un poco va hacia adelante. Las variaciones individuales en la dirección de crecimiento en los cóndilos son grandes y, en el período adolescente, se ha encontrado que varia por casi 45 grados. El crecimiento no siempre es lineal en la dirección, pero por lo general se curva ligeramente hacia adelante o, en ocasiones, incluso hacia atrás. El patrón de crecimiento de la mandíbula por lo tanto se caracteriza generalmente por un crecimiento hacia arriba y hacia adelante curvado en los cóndilos, mientras que al mismo tiempo existe la resorción en el aspecto inferior del ángulo mandibular y algo de aposición por debajo de la sínfisis.
El canal mandibular no está remodelado a la misma medida que la superficie exterior de la mandíbula, y las trabéculas relacionadas con el canal y son por lo tanto relativamente estacionarios. La curvatura del canal mandibular, por lo tanto, refleja la forma anterior de la mandíbula. El borde inferior de un germen molar en desarrollo en la mandíbula parece ser bastante estacionario hasta que las raíces comiencen a formarse. Esto significa que por un período, el germen del diente puede servir como una estructura de referencia natural en los análisis de crecimiento de la mandíbula.
Predicción del Crecimiento
Si admitimos la importancia de ser capaz de predecir el patrón de crecimiento ¿Qué posibilidades tenemos a nuestra disposición para hacerlo? Hasta el momento mientras estemos al tanto del desarrollo en la forma se pueden distinguir, tres métodos. Nos podemos referir a ellos como longitudinales, métricos, y estructurales. El último de ellos se ha desarrollado a partir de los estudios de implantes.
La predicción por el método longitudinal, que se utiliza comúnmente, consiste en seguir el curso del desarrollo en las películas céfalo métricas de radiografías anuales. En algunos casos puede ser útil para iniciar la medición antes del tratamiento, pero por lo general es deseable para iniciar el tratamiento temprano y, mientras tanto, para acumular experiencia del tipo actual de crecimiento para servir como base para la planificación de las medidas posteriores.
Corresponde a los sujetos mostrar los cambios más pronunciados en la forma facial que en el diagnóstico del patrón de crecimiento de principal importancia clínica. El período de más rápido de crecimiento puede establecerse dentro de un año o dos.
El método longitudinal tiene una limitación general en la que el patrón decrecimiento no es constante y el patrón de grabado a una edad juvenil puede muy bien haber cambiado durante la adolescencia. Una limitación particular del método longitudinal es que, mientras que se permite la observación de los cambios en la relación mandibular sagital con el crecimiento, los cambios que se producen en la relación vertical de la mandíbula están, en gran medida, enmascarados.
El método de implante revela, que esta diferencia se debe al hecho de que no hay ninguna remodelación importante de las superficies anteriores de las mandíbulas durante el crecimiento, mientras que las superficies horizontales de referencia, tales como el suelo nasal y, especialmente, el borde inferior de la mandíbula, se someten a una reestructuración radical.
Debido a esto, los cambios en prognatismo de las mandíbulas se pueden grabar en un alto nivel de exactitud mediante la técnica longitudinal convencional. Por otro lado, los cambios en la posición vertical de las mandíbulas, en la forma de rotación, dan la impresión de ser considerablemente más pequeñas cuando se juzga mediante análisis de rayos x longitudinal convencional con el borde inferior de la mandíbula como una referencia de lo que, de hecho, son evaluadas con la ayuda de los implantes metálicos.
Esto afecta a los análisis de correlación del desarrollo vertical de la cara. También afecta a las comparaciones de desarrollos normales y patológicos.
Para propósitos clínicos, el análisis del desarrollo vertical de la cara puede ser mejorado mediante el uso de lo que puede llamarse estructuras naturales de referencia en la mandíbula, como se ilustra en la figura. 1. Mediante la superposición de dos radiografías tomadas en diferentes edades y orientándolos con referencia a estas estructuras, se puede estimar el patrón de crecimiento de la mandíbula con un grado bastante alto de precisión.
La rotación el crecimiento de la mandíbula en relación con la base del cráneo puede ser leída desde el ángulo entre las líneas nasión-sella a los dos años de edad. El método métrico tiene por objeto una predicción del desarrollo facial sobre la base de la morfología facial, determinada métricamente de una sola película de rayos x. Sin embargo, los estudios estadísticos sobre la posibilidad de la predicción de intensidad o dirección del desarrollo subsecuente del tamaño o forma en la niñez, indica que no es posible, sin importar que sistema de análisis céfalo métrico haya sido utilizado.
En el material sobre los niños suecos, de los cuales las radiografías de perfil fueron obtenidas a los 12 y 20 años de edad, solo hubo correlaciones extremadamente débiles, de haber alguna, entre las dimensiones de la cara a los 12 años de edad y su crecimiento residual. Sin embargo, el crecimiento residual en la longitud de la mandíbula durante la adolescencia no podría ser juzgada desde su tamaño antes de la pubertad. Los cambios en la forma de la cara durante la adolescencia, se expresan en términos de mediciones angulares, y también fueron en su mayoría muy débilmente correlacionadas con la forma de la cara a los 12 años de edad, lo cual está en una edad en la que el tratamiento usualmente se ha instituido o planeado.
Se sabe que en promedio el prognatismo mandibular aumenta con la edad y que el rango de variación es amplio, individualmente, existe un gran aumento, pero ocasionalmente se puede ver incluso una disminución. Una relación mandibular sagital armónica puede así convertirse en una no armónica, y viceversa.
En cuanto a la predicción del desarrollo vertical de la cara es que se trate, el método métrica no ha demostrado ser más adecuada. Según lo determinado por su baja frontera, la mandíbula en el promedio gira un poco hacia delante durante la adolescencia, y su inclinación por lo tanto disminuye. En cuanto a la predicción del desarrollo vertical de la cara, el método métrico no ha demostrado ser el más adecuado. Según lo determinado por su baja frontera, la mandíbula en promedio gira un poco hacia delante durante la adolescencia, y su inclinación por lo tanto disminuye. Individualmente, esta disminución puede ser muy pronunciada, pero a veces incluso puede haber un aumento en la inclinación .En la serie sueca sólo había una correlación débil (r = 0,22) entre la inclinación de la mandíbula a los 12 años y su rotación durante la adolescencia. La inclinación antes de la pubertad por lo tanto no ofrece ninguna guía en la predicción.

Fig.1 el método longitudinal de análisis de la rotación del crecimiento mandibular del ángulo entre las líneas nasion-sella en las dos etapas(A y B) después de la super imposición de las mandíbulas sobre las estructuras de referencia: la punta de la barbilla (1) estructura cortical interna en el borde inferior de la sínfisis (2) estructuras trabeculares relacionadas al canal mandibular (3)y el contorno bajo de un germen molar (4)desde el momento de la mineralización de la corona es visible hasta que las raíces comienzan a formarse.

Figura 2. Rotación hacia delante de la mandíbula con el centro en las articulaciones (I), con el centro en los bordes incisales de los incisivos inferiores (II), y con el centro en los premolares (III).


Figura 3. Rotación hacia atrás del centro de la mandíbula en los últimos molares de oclusión (II).
El método estructural se basa en la información relativa a la remodelación procesos de la mandíbula durante el crecimiento, adquirida en los estudios de implante. Sin el uso de los implantes, la predicción del desarrollo vertical de la cara en la medida en que se refiere al crecimiento mandibular, acción que puede entonces ser posible a partir de una sola radiografía. El principio es reconocer las características estructurales específicas que se desarrollan como resultado de la remodelación en un tipo particular de rotación mandibular. A continuación se hace una predicción de la evolución posterior, en el supuesto que la tendencia continuará. Tales signos estructurales serán detallados a continuación. En primer lugar, sin embargo, el mecanismo subyacente, de la rotación mandibular y los centros de rotación serán considerados.
Desde el punto de vista del crecimiento, la mandíbula puede ser considerada como un hueso más o menos sin restricciones, ya que puede cambiar su inclinación de varias maneras.
Un factor crítico en este respecto es el lugar del centro de rotación, que puede estar situado en los extremos posterior o anterior de la médula o en algún lugar, en cuyo caso los extremos de la oscilación mandíbula van en diferentes direcciones. Por lo tanto, el centro no puede residir necesariamente en las articulaciones temporo mandibulares, como se suele imaginar, aunque esto no es fácilmente evidente a partir del examen por técnicas convencionales. A continuación se presenta una cuenta esquemática de los diversos tipos de rotación de la mandíbula que puede reconocerse con el método de implante, como se ilustra en las figuras. 2 y 3 y se ejemplifica en las figuras. 4 y 5.
La rotación hacia adelante puede ocurrir en las siguientes tres maneras:
Tipo I. En este tipo (la que por lo general se considera) como rotación hacia adelante, rotación alrededor de centros en las articulaciones lo que da lugar a una profunda-mordedura, en la que el arco dental inferior se presiona en la parte superior, lo que resulta en el subdesarrollo de la altura de la cara anterior. La causa puede ser desequilibrio oclusal debido a la pérdida de dientes o una poderosa presión musculosa. Esta disminución en la mordedura puede ocurrir en cualquier edad.
Tipo II. La rotación de crecimiento hacia adelante de la mandíbula de un centro situado en los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores se debe a la combinación del desarrollo marcado de la altura de la cara posterior y el aumento normal en la altura anterior. La parte posterior de la mandíbula gira entonces lejos del maxilar superior.
El aumento en la altura de la cara posterior tiene dos componentes. El primero es el descenso de la fosa craneal media en relación a la anterior, mientras la base craneana se dobla, la fosa condilar bajan. El segundo componente es el aumento de la altura de la rama, que se pronuncia en el caso de crecimiento vertical en los cóndilos mandibulares. Sólo este último componente, que es el más grande, se ilustra en la figura. 2, y se describe debajo.
Debido a la dirección vertical de crecimiento condilar, la mandíbula se baja más de lo que se lleva hacia adelante. Debido a los ligamentos musculares y ligamentosos, la reducción se lleva a cabo como una rotación hacia adelante en relación con el maxilar, con el centro en los bordes incisales de los incisivos inferiores. La erupción de los molares sigue el ritmo de la rotación. Debido a la marcada

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