Entrar en terapia, la demanda y el primer contacto

ENTRAR EN TERAPIA

1: LA FASE PRELIMINAR: La primera puerta de terapia:

Existen cuatro contextos construidos por la demanda.

Las demandas de ayuda son variadas y múltiples y exigen una reflexión para elegir el formato oportuno para una entrevista inicial.

1. Tipos de demandas más clásicas:

1. De un familiar para otro familiar: Con frecuencia se trata del hijo, hermano o pareja y no está motivado para pedir ayuda, normalmente se refieren a él como enfermo o problemático. Necesitamos hacer una atenta negociación y reflexión con los que buscan la ayuda, si se trata de un niño o de un adolescente que no reconoce su problema, la primera entrevista es con los padres.

Cuando el paciente es joven o adolescente el 79% de los adolescentes son obligados a asistir, es recomendable invitar al adolescente no solicitante a una primera entrevista junto a sus padres, la resistencia del paciente es sana, el hecho de llevarlo a terapia es un ataque a la autoestima, los trastornos más comunes son consultados son:

• Trastornos del comportamiento alimentario
• Trastornos psicóticos
• Trastornos del comportamiento
• Trastornos de personalidad
• Problemas de carácter que provocan dificultades relacionales
• Trastornos afectivos graves
• Fobia escolar
• Drogodependencia

La mitad de ellos se muestran colaborativos, es decir es activo. En la otra mitad el joven está ausente o esta hostil, con mutismo, oposicionista, no describe su problema o niega tenerlo. Se evidenció que deberían acudir desde la primera cita para que sea más eficaz el tratamiento, se les orienta para que con delicadeza lleven al paciente con ellos. Si se niegan se debe negociar con ellos.

El primer contacto: Se da por teléfono normalmente en donde se comenta el problema y se podrían fijarse diferentes objetivos:

• Definir el problema, preguntar el motivo de solicitud muy breve, solo se debe profundizar si se tienen algunas dudas, sirve para valorar la primera entrevista con los padres y el hijo que se propone como verdadero comienzo de la relación, y, por lo tanto, no con el solicitante a solas.
• Comenzar un contexto de colaboración dentro de la familia para afrontar el problema, aclarar que el éxito del tratamiento es la alianza terapéutica. La primera entrevista sirve para tratar de crear las condiciones que hagan posible la consulta familiar o para verificar su posibilidad práctica. Para hacerles saber las actividades por fases sucesivas y también el orden de los objetivos.
• Construir desde el principio la autoridad del terapeuta, son importantes la claridad y la determinación, la autoridad está en relación con los buenos resultados. Tenemos que hacer que los pacientes perciban que es agradable hablar con nosotros. Se debe captar el problema y evaluar quienes serían oportunos para la primera entrevista.
• Proponer un contexto de confianza, debemos hacernos ver como un líder seguro pero flexible, sin ser demasiado autoritario ni demasiado proclives. ¿Cómo puedo ayudarles? ¿Cuándo podrían venir? Dar los honorarios.

Negociación de las convocatorias en el primer contacto: Se debe prever que el adolescente vaya acompañado del padre o madre. Es necesario que los padres estén en la primera sesión, si el adolescente no quiere entonces el terapeuta puede intervenir e invitarle, “ven al menos esta vez para que des tu opinión acerca del problema”  si los padres son separados tenemos que buscar la forma de negociar con el otro progenitor.

La primera entrevista familiar: Ahora que están reunidos los conyugues y el menor se les recuerda por qué están sin llegar a acusaciones porque se genera un ambiente de inseguridad. Se empieza con la pregunta de “Con que ánimo vino”, si no contesta o se bloquea se le puede preguntar “¿Qué te gustaría cambiar de ti o de tu familia?” “¿Que te preocupa actualmente” o si se niega se le puede decir “Te doy las gracias por ser sincero y decir que no querías venir, hagamos un pacto, tu y yo eremos siempre sinceros, ¿si pudieras mejorar algo de tu vida que pedirías?”  Si en caso el adolescente es colaborador, podría ser porque es desconfiados que no creen en la terapia, pero van a contar sus problemas y los complacientes que son colaboradores pero que ocultan lo que en verdad quieren decir. Se debe plantear 5 objetivos:

• Obtener la definición descriptiva y comportamental del problema construyendo empatía por el sufrimiento
• Evaluar y garantizar la seguridad del paciente y de sus familiares, construir un contexto en donde ninguno de los miembros se sienta atacado. Crear un contexto afectivo y cariñoso donde el adolescente se sienta seguro.
• Ofrecer una explicación psicológica del problema, explicar que es ese síntoma, por ejemplo, en la depresión se puede hablar del sentimiento de impotencia por no adaptarse a ciertos eventos. Se brindan pequeños consejos para controlar un poco el problema. Tres tipos de devolución:

• Sobre el estado de la enfermedad, reconociendo la gravedad del problema que hay que resolver. Se puede reconocer el trauma.
• Sobre el rasgo de personalidad, vinculando el síntoma con un rasgo disfuncional de personalidad. Cuando el paciente solicitante que es capaz de aceptar su corresponsabilidad en el problema, si el paciente se victimiza y no acepta la responsabilidad se le puede hacer ver el rasgo para que pueda llegar a una autocrítica.
• Devolución relacional y sistémica, devolver el resultado relacionando su problema con sus padres o parientes cercanos es buena para un paciente no colaborador o con el paciente con un contexto relacional negativo. Así llevar a los familiares a una autocrítica y hacerles dar cuenta que el síntoma es también su responsabilidad.

• Explorar y evaluar los recursos del paciente y de la familia, hacerlo en el primer contacto ayuda a evaluar a los padres, que tan involucrados están y también para ver si alguno de los padres, por su sufrimiento personal afecto al hijo. Hacer ver a los padres que son el mejor recurso para sus hijos, para que puedan cambiar. En otros casos hay padres que son muy excluyentes de sus hijos, para ellos puede servir la psicoeducación sobre la importancia del vínculo familiar, sirve para evaluar si esta actitud es incambiable o si se adhieren mucho más al tratamiento. Las intervenciones psicoeducativas nos ayudan a ver de mejor forma quienes delegan la terapia en la familia.        
• Concluir con una propuesta de programa de intervención (contrato) para este paso necesitamos primero haberles hecho entender a los miembros de la familia el problema y los síntomas y con ello también haberlos involucrado cognitiva y emocionalmente con la terapia. Se aclara que las intervenciones no son solo familiares sino también individuales, y si es necesario se tendrá que citar a otros familiares como hermanos, si se hace el contrato se les explica que es necesario citar a la familia nuclear en la siguiente sesión para hacer una historia del síntoma.

La segunda entrevista familiar: Se recoge información sobre las historias personales y familiares, es terapéutico. Se hace esquemáticamente:

1. Biografía de uno de los padres, datos de filiación, se pregunta ¿Cuál ha sido para usted el momento existencial más difícil de su vida? Para ver los contenidos que dicen y para examinar que tan implicados están.
2. Se indaga con el otro conyugue y se le hace la misma pregunta lo mismo y ver la diferencia de nivel de estudios, edad, profesión.
3. Se sigue con la biografía de los hijos, se le pregunta qué tipo de niño fue cada hijo, los recuerdos que tienen, los centros educativos, amigos.
4. Se pregunta sobre la familia de origen, fechas de nacimiento de abuelos, muerte de ellos, se le pregunta ¿Qué recuerdo tiene del ambiente familiar cuando tenía la edad de su hijo?, ¿Cómo describe la relación con sus padres? ¿Con que adjetivos? Para identificar el tipo de apego de los adultos.

Si el paciente es niño: Siempre un adulto separará la cita, normalmente son sus padres, pero si el primer contacto llega de otro profesional como un profesor o un pediatra consignamos el motivo de la derivación, si no es de ninguno de ellos, se les explica a los que llamaron que motiven a los padres a llamar para la cita. Normalmente el primer contacto lo hace la madre del niño, si es el padre se tiene que poner atención a este. En conclusión, se recoge información de quien deriva, una breve definición del problema, quien pide que y con qué actitud, la composición del núcleo de convivencia.

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