Entrevista De Enfermeria

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria

Universidad Nacional Experimental

“Rómulo Gallegos”

ENTREVISTA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres:

Apellidos:

Sexo: edad: C.I.

F. nac. Lugar de Nac.

Nacionalidad: V E: Edo. Civil:

Dirección:

2. EDUCACIÓN

Grado de instrucción:

NIVEL COMPLETO INCOMPLETO

PREESCOLAR

ESCOLAR

BACHILLER

UNIVERSITARIO

3. OCUPACIÓN

Profesión u oficio:

Lugar de trabajo:

Trabajos anteriores:

Motivo de retiro del último trabajo:

Cargo ocupado:

4. DATOS FINANCIEROS

INGRESOS MENSUALES TOTAL:

Sueldo:

Libre ejercicio profesional:

Bonificación/honorarios:

Rentas/ alquiler:

Otros:

TOTAL INGRESOS:

EGRESOS MENSUALES TOTAL

Servicio de luz

Servicio de agua

Servicio de teléfono

Servicio de internet

Servicio de tv (directv, cable)

Cuotas mensuales de Alquiler

Educación

Pago de tarjetas de crédito

Otros créditos (prestamos)

Seguro de vida

Otros:

TOTAL EGRESOS:

5. VIVIENDA

Tenencia:

Propia: Cedida: Alquilada: Prestada:

Invadida: Otros:

Tipo:

Casa: Apartamento: Rancho: Otros:

Características:

• Paredes:

Bloque: Tabla: Zinc Cartón: Otros:

• Piso:

Cemento: Cerámica: Arena: Piedras:

Otros:

• Techo:

Zinc: bloque: raso: otros:

Servicios:

• Agua:

Tanque: tuberías: cloaca: otros:

• Luz:

Poste: otros:

• Televisor:

Antena: Cable: DIRECTV: Otros:

• Teléfono:

Cantv: Particular: Celular: Otros:

• Internet:

Cantv: Movistar: Conexión: Otros:

6. SALUD:

En caso de una emergencia acude a:

Ambulatorio: CDI: CRI Hospital:

Otros:

Antecedentes personales patológicos

Varicela Tos ferina Infecciones:

Problemas respiratorios: Otros:

Antecedentes familiares:

Diabetes: hipertensión: Problemas Cardiacos:

Cáncer: Genéticos: Otros:

Nutrición y metabolismo:

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