Epidemiologia

EPIDEMIOLOGIA.

Para dar una idea de la magnitud del problema se transcriben algunas cifras referentes a la epidemiología mundial. Según estimaciones de la OMS un tercio de la población mundial (1.700 millones de personas) estaba infectada con el bacilo tuberculoso en 1990, con 8 millones de nuevos casos anuales de enfermedad activa y 3 millones de muertes por año. Para la década comprendida entre los años 1990 a 2000 se estima entre 90 a 100 millones el número de nuevos casos de enfermedad y casi 30 millones de muertes.(1)

La tuberculosis figura en el 5° lugar como causa de muerte, después de las enfermedades cardiovasculares (12 millones), infecciones respiratorias, cáncer y enfermedades diarreicas (5 millones para cada una).(1)

Actualmente no es posible considerar la epidemiología de la tuberculosis independientemente de la epidemiología de la infección por el VIH, ya que esta infección y el sida son los factores de riesgo más importante para el desarrollo de tuberculosis. Como consecuencia se constatará un mayor aumento de casos de tuberculosis en aquellos países que tienen alta prevalencia de infectados por M.tuberculosis y por VIH.

Respecto a la infección por el VIH, la OMS estimó en 16 millones el número de adultos y en 1 millón el de niños infectados en 1994, cifra que ascenderá a 40 millones para el año 2.000, previéndose para ese año un número de tuberculosis activas relacionadas a la infección por VIH de alrededor de 1 millón. (2)

Distintos estudios extranjeros estiman que el riesgo anual de desarrollar tuberculosis es entre 5,6 y 7,9% para los coinfectados por ambos gérmenes, mientras que es entre 0,2 y 0,8% para los únicamente infectados por M.tuberculosis.(1) En uno de los estudios realizados en poblaciones infectadas por VIH que usaban droga intra venosa (UDIV) se observó que la incidencia de tuberculosis fue de 6,6 casos por 100 personas-año en los anérgicos (PPD negativo) comparado con 9,7 casos por 100 personas-año en los que tenían reacción cutánea positiva con tuberculina. Hasta 25% de los pacientes con VIH/SIDA de América Latina desarrollan tuberculosis. (1) En Uruguay la frecuencia de tuberculosis en esta población es menor.

Aunque la incidencia de la tuberculosis comenzó a aumentar coincidentemente con la epidemia de la infección por VIH, no es posible atribuir este hecho exclusivamente a tal epidemia. Deben considerarse otros factores, como los vinculados con el cambio en las condiciones socioeconómicas: crecimiento demográfico, mayor número de personas carentes de domicilio o viviendo en instituciones, abuso en el empleo de drogas y, para algunos países, la mayor inmigración desde zonas con alta prevalencia de tuberculosis. Un factor fundamental que incidió en el aumento de la tuberculosis en algunos países, fue la destrucción de las estructuras de lucha contra ella.

HISTORIA NATURAL Y PATOGENIA (3,4).

Lo habitual es que la tuberculosis se adquiera por inhalación de gotitas en suspensión que contienen M.tuberculosis. Desde que se pasteuriza o hierve la leche y sus derivados es rara la tuberculosis con puerta de entrada digestiva producida por M.bovis.

La transmisión se hace generalmente en forma directa, de la persona enferma al receptor. La mitad de los enfermos son contagiosos pero no todos tienen el mismo grado de contagiosidad.

Los enfermos con tuberculosis pulmonar, especialmente los que tienen baciloscopía positiva en el frotis, constituyen la fuente de dispersión del bacilo. La tos, el estornudo y otras maniobras que generan aerosoles infectantes favorecen la transmisión. Las lesiones pulmonares excavadas, por ser muy bacilíferas, son las más contagiosas.

Las partículas conteniendo M.tuberculosis que fueron inhaladas y escaparon a los mecanismos de defensa de las vías respiratorias superiores, alcanzan los alvéolos pulmonares, especialmente los lóbulos inferiores y medio, localizándose a corta distancia de la superficie pleural.

El desarrollo o no de infección depende de la virulencia de la bacteria y de la capacidad microbicida del macrófago alveolar que la englobó.Como en general se admite que no hay inmunidad natural contra el bacilo tuberculoso, si la persona sufre la infección por primera vez el germen crece sin impedimento y se disemina por vía linfohemática hacia los ganglios regionales y los diversos tejidos. En esta situación el huésped se defiende únicamente mediante su sistema inespecífico de defensa antibacteriana.

No se conoce la frecuencia con que se produce la infección siguiendo a la inhalación de bacilos viables, pero estudiando los test cutáneos positivos de las personas contacto de pacientes con tuberculosis activa, la infección es relativamente rara. Entre niños de raza blanca de 0 a 14 años que habían tenido contacto intradomiciliario con un enfermo, 35% tuvieron reacciones positivas cuando el caso fuente tenía frotis positivo y 11% si el frotis era negativo y el cultivo positivo. En el caso que el contacto no fue íntimo, las reacciones cutáneas tuberculínicas fueron positivas en 10% y 2% respectivamente.

En los individuos con aparato inmune normal la presencia del bac ilo determina el desarrollo de la inmunidad celular específica. Se constituyen los granulomas, que tienen como finalidad limitar el proceso, y la infección queda detenida. Solo un 5% de infectados no pueden controlar la infección la que progresa precozmente a enfermedad. Aunque la infección es detenida hay un pequeño número de bacilos que permanecen vivos en estado quiescente. Luego de períodos variables, de hasta decenas de años pueden reactivarse, si por

...