Estadística de La Salud Historia Médicas

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional  Experimental de los Llanos Occidentales  Ezequiel  Zamora

Estadística de La Salud

Historia Médicas     

[pic 1]

Miembros:                                                                          

Maria Camacaro                      

Maria Hidalgo  

Profesor:

Ali Garcia

Octubre 21/10/2022  

Portuguesa/Paez

La historia clínica es el documento médico legal en el cual se registran todos los datos intrínsecos en la relación médico – paciente. En este archivo se expresan cronológicamente los sucesos en el cual el paciente inicia el padecimiento de la enfermedad y condiciones personales del mismo, desde hábitos saludables hasta antecedentes familiares. Para qué sirve y como se utiliza; se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para una consulta, seguimiento o realización de una prueba médica. Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica del paciente, sea él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en los casos en los que hay un cambio de médico o especialista).

De este modo, la historia clínica:

1. Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
2. Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas sanitarias.
3. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en su situación actual.
4. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
5. Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.

El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos en materia de seguridad y privacidad que exige, han favorecido la utilización de medios digitales para su consulta, edición y almacenamiento. En El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos en materia de seguridad y privacidad que exige, han favorecido la utilización de medios digitales para su consulta, edición y almacenamiento.

Como consecuencia de esto, vemos como los beneficios de utilizar la historia clínica digital están haciendo que la historia clínica en papel sea cada vez menos utilizada.

Qué datos debe incluir la historia clínica

La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para almacenarla, debe recoger una información mínima del paciente.

Modelo de historia clínica

• Datos del paciente que permitan su identificación
• Anamnesis y exploración física
• Informes de urgencia
• Evolución clínica de forma cronológica.
• Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
• Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
• Hoja de interconsulta
• Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de tratamiento o intervenciones quirúrgicas.
• El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
• La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
• La aplicación terapéutica de enfermería
• El gráfico de constantes del paciente
• El informe clínico de alta

Y en función de la especialidad, podemos encontrar distintos tipos historial clínico por incluir aspectos diferenciales:

• La salud mental cuenta con la historia clínica en el sector de la salud mental con particularidades propias que atienden, sobre todo, a la privacidad de la información del paciente.
• Historia clínica pediátrica
• La historia clínica nutricional
• En Fisioterapia, historia clínica para fisioterapeutas
• Historial clínico en ginecología y obstetricia
• Historia clínica en traumatología
• Y otras

Almacenamiento y consulta

Así mismo, esta ley hace hincapié en la obligación que tiene el centro médico de almacenar de modo seguro estos datos, garantizando su privacidad, seguridad y la posibilidad de consulta de la información por parte del personal autorizado para hacerlo.

Por este motivo, es importante implementar en el centro médico mecanismos de control de acceso las historias clínicas de pacientes, ya que este debe estar restringido al personal que desempeñe exclusivamente funciones de administración y gestión del centro de salud.

Realizar estas tareas te será de gran ayuda la implementación en tu centro médico de un software de gestión médica en la nube que incluya todas estas funcionalidades.

Tratamiento digital de la historia clínica

Tanto la gestión de los procesos de almacenamiento, acceso y consulta de la historia clínica, como asegurar la privacidad y seguridad de los datos que incluye, son tareas que a priori pueden parecer complejas. Sin embargo, la utilización de una solución que facilite el tratamiento digital del historial de pacientes las simplifica de forma considerable. Tanto, que podrás olvidarte de ellas.

Cuando hablamos de soluciones para la digitalización del historial clínico nos estamos refiriendo a un software médico de gestión en la nube. Este tipo de soluciones permite ir más allá de la mera digitalización de documentos, algo que ya puedes hacer con un sencillo editor de texto.

Una solución médica de gestión en la nube, además de la edición digital propiamente dicha, te da la posibilidad de:

Recuperar información desde cualquier lugar o dispositivo, ya sea dentro del centro médico o fuera del mismo.

...