Estadística de La Salud Historia Médicas

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio Poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional  Experimental de los Llanos Occidentales  Ezequiel  Zamora

Estadística de La Salud

Historia Médicas     

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Miembros:                                                                          

Maria Camacaro                      

Maria Hidalgo  

Profesor:

Ali Garcia

Octubre 21/10/2022  

Portuguesa/Paez

La historia clínica es el documento médico legal en el cual se registran todos los datos intrínsecos en la relación médico – paciente. En este archivo se expresan cronológicamente los sucesos en el cual el paciente inicia el padecimiento de la enfermedad y condiciones personales del mismo, desde hábitos saludables hasta antecedentes familiares. Para qué sirve y como se utiliza; se utiliza cada vez que un paciente visita el centro médico para una consulta, seguimiento o realización de una prueba médica. Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica del paciente, sea él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en los casos en los que hay un cambio de médico o especialista).

De este modo, la historia clínica:

1. Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
2. Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas sanitarias.
3. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente y en su situación actual.
4. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
5. Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.

El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos en materia de seguridad y privacidad que exige, han favorecido la utilización de medios digitales para su consulta, edición y almacenamiento. En El uso intensivo que se hace de este documento, y los requerimientos en materia de seguridad y privacidad que exige, han favorecido la utilización de medios digitales para su consulta, edición y almacenamiento.

Como consecuencia de esto, vemos como los beneficios de utilizar la historia clínica digital están haciendo que la historia clínica en papel sea cada vez menos utilizada.

Qué datos debe incluir la historia clínica

La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para almacenarla, debe recoger una información mínima del paciente.

Modelo de historia clínica

• Datos del paciente que permitan su identificación
• Anamnesis y exploración física
• Informes de urgencia
• Evolución clínica de forma cronológica.
• Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
• Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
• Hoja de interconsulta
• Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de tratamiento o intervenciones quirúrgicas.
• El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
• La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
• La aplicación terapéutica de enfermería
• El gráfico de constantes del paciente
• El informe clínico de alta

Y en función de la especialidad, podemos encontrar distintos tipos historial clínico por incluir aspectos diferenciales:

• La salud mental cuenta con la historia clínica en el sector de la salud mental con particularidades propias que atienden, sobre todo, a la privacidad de la información del paciente.
• Historia clínica pediátrica
• La historia clínica nutricional
• En Fisioterapia, historia clínica para fisioterapeutas
• Historial clínico en ginecología y obstetricia
• Historia clínica en traumatología
• Y otras

Almacenamiento y consulta

Así mismo, esta ley hace hincapié en la obligación que tiene el centro médico de almacenar de modo seguro estos datos, garantizando su privacidad, seguridad y la posibilidad de consulta de la información por parte del personal autorizado para hacerlo.

Por este motivo, es importante implementar en el centro médico mecanismos de control de acceso las historias clínicas de pacientes, ya que este debe estar restringido al personal que desempeñe exclusivamente funciones de administración y gestión del centro de salud.

Realizar estas tareas te será de gran ayuda la implementación en tu centro médico de un software de gestión médica en la nube que incluya todas estas funcionalidades.

Tratamiento digital de la historia clínica

Tanto la gestión de los procesos de almacenamiento, acceso y consulta de la historia clínica, como asegurar la privacidad y seguridad de los datos que incluye, son tareas que a priori pueden parecer complejas. Sin embargo, la utilización de una solución que facilite el tratamiento digital del historial de pacientes las simplifica de forma considerable. Tanto, que podrás olvidarte de ellas.

Cuando hablamos de soluciones para la digitalización del historial clínico nos estamos refiriendo a un software médico de gestión en la nube. Este tipo de soluciones permite ir más allá de la mera digitalización de documentos, algo que ya puedes hacer con un sencillo editor de texto.

Una solución médica de gestión en la nube, además de la edición digital propiamente dicha, te da la posibilidad de:

Recuperar información desde cualquier lugar o dispositivo, ya sea dentro del centro médico o fuera del mismo.

Crear plantillas de historias clínicas y editarlas en función de las necesidades de tu especialidad médica o la tipología de consultas más habituales en tu centro sanitario.

Restringir el acceso al personal de la clínica en función de las tareas que lleven a cabo dentro del centro médico.

Almacenar los datos de manera segura sin que tengas que preocuparte por ello. Y lo que es más importante, cumplir con la normativa legal vigente en tu país, ya que es tu proveedor del servicio de gestión clínica en la nube el encargado de implementar los cambios necesarios en la aplicación para que tú no tengas que preocuparte por nada.

Si aún no cuentas con un software para almacenar de forma segura los datos de tus pacientes, consulta nuestra solución de gestión de centros médicos en la nube.

Confidencialidad y privacidad de la historia clínica

Es el orden estricto, la información expresada en el documento médico clínico debe guardarse bajo total secreto de parte de todo el personal que tenga acceso a dicha información obligatoriamente por el Código Deontológico.

Este secreto profesional abarca al personal de salud desde enfermeros, médicos y psicólogos hasta el personal auxiliar clínico u hospitalario. Incluso, se mantiene la obligación de conservar, custodiar y proteger la integridad de la historia clínica y su contenido. Pero se debe facilitar el acceso al personal de salud autorizado.

Por otra parte, el paciente se encuentra en el derecho de obtener una copia de un documento escrito con los procedimientos realizados. Además de solicitar una copia de la historia clínica siempre que lo desee con la condición de ser autorizado por el personal competente.

Tipos y modelos de historia clínica

La información recopilada de la anamnesis se expresa en la historia médica. Todo procedimiento y dato debe ser registrado en dicho documento como constancia y garantía de los datos suministrados por el paciente hasta las acciones por parte del médico, personal sanitario o institución.

Según los procedimientos realizados, la historia clínica se puede clasificar en diferentes modelos o tipos:

Historia clínica de emergencia

Consiste en textualización de todos los procedimientos realizados al momento de la urgencia y la atención del paciente. En este expediente clínico se procura recopilar la mayor cantidad de datos esenciales para el procedimiento o la intervención médica.

Historia clínica de consulta

La característica principal de la historia clínica de consulta corresponde al documento donde se expresa el motivo por el cual el paciente acude a la consulta y son plasmados cada procedimiento diagnóstico y sus resultados en dicho archivo médico.

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