Estudio De Caso A Un Niño Con Polineuropatía Desmielinizante

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1). SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

En el Instituto Nacional del Niño en el servicio de Medicina C, sala 2, cama Nº 10, se observa a un niño de aproximadamente 3 años de edad en posición semifowler, con los ojos abiertos, la mirada desviada, de contextura muy adelgazada, posee una traqueostomía conectada a un ventilador pulmonar mecánico, se observa rigidez en miembros superiores e inferiores, manos y pies en forma de garra y finalmente a nivel del abdomen se observa una gastrostomía conectada a una sonda de alimentación enteral. Al estímulo verbal el niño no responde.

Al interactuar con la madre refiere: “Oliver lleva aquí ya dos años….él si habla dice a veces mami y hola…”.

2. DATOS GENERALES

a). Datos de filiación

Apellidos y nombres: Abad Rea Oliver

Sexo: masculino

Religión: católico

Fecha de nacimiento: 10/03/09

Edad: 3 años y 5 meses

Lugar de nacimiento: Tumbes

Domicilio: Matapalo s/n – Tumbes

Teléfono: 9987416

Nombre de la madre: Elisia Rea Abad

Nombre del padre: Edil Abad Febrein

Fecha de ingreso a emergencia: 13/08/09

Fecha de ingreso al servicio: 14/08/09

Signos y síntomas principales después de 2 horas de hospitalización:

• Dificultad respiratoria

• Cianosis perioral

Tratamiento recibido (antes de hospitalización):

• Ceftriazona

• Furosemida

• Captopril

• Digoxina

Funciones biológica:

• Apetito: conservado

• Sed: conservado

• Heces: conservado

• Orina: conservada

• Sueño: disminuido

• Peso: disminuido

b). Antecedentes

FISIOLÓGICOS

Prenatales:

Nº de gestaciones: 01 CPN: sí Nº de veces 07

Institución: Posta de salud Matapalo

Complicaciones: ninguna durante el embarazo

Natales:

Parto: eutócico

Lugar: Hospital de Tumbes

Peso: 4,150 kg. Llanto inmediato al nacer: sí

Talla: 56cm.

Complicaciones: no

PATOLÓGICOS

a) Enfermedades anteriores

Junio 09: 03 meses de edad hospitalizado en Tumbes con Dx. Bronconeumonía por 4 días.

Julio 09: 04 meses de edad, hospitalización en el hospital de Sullana con Dx. CCA y dificultad respiratoria por 15 días. Alta: 08/08/09

b) Intervenciones quirúrgicas

Niega

c) Alergias/ reacciones adversas a medicamentos/ transfusiones/ Accidentes

Transfusión durante hospitalización en el Hospital de Sullana

FAMILIARES

Padre: aparentemente sano

Madre: aparentemente sana

Hermanos: no tiene

SOCIO-ECONÓMICOS

Vivienda: material noble

Servicios: Luz sí (x) Agua sí (x)

Eliminación de excretas: silo (x)

Animales domésticos: sí (x) Especificar: gallina y perro.

Insectos: sí (x) Roedores: sí (x)

Alimentación familiar: Balanceada sí (x ) no ( )

Gasto semanal en alimentación familiar: 70 soles

EPIDEMIOLÓGICOS

Niega contagio con TBC

c) Examen físico

Paciente en ARG, REH y MEN

Piel: T/H/E, 1<c<2’’, palidez ++/+++, no cianosis, placa eritematosa.

TCSC: edemas +/+++ en ambos pies.

Tórax y pulmón: murmullo vesicular (MV)pasa bien en ambos campos pulmonares (ACP), no RA

Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares, no soplos

Abdomen: blando/depresible, RHA (+), botón de gastrostomía permeable.

Sistema Nervioso: despierto y tranquilo.

d). Diagnósticos Médicos

Diagnósticos de ingreso

Dx. Principal: Neumonía

Dx. secundario: Desnutrición crónica

Diagnóstico actual

Dx. Principal: Polineuropatía desmielinizante

Dx. secundarios:

1. Insuficiencia respiratoria-ventilación mecánica prolongada x1

2. Neumonía asociada a ventilador resuelta x2

3. Portador de traqueostomía x1

4. Portador de gastrostomía x1

5. Retardo del desarrollo global x1

6. Desnutrido crónico x1

7. Estancia prolongada

e).Tratamiento Médico

Pediasure 20% + MC 9% +AV 1% 1070ml/6tomas

Jugo de frutas 150ml c/24h

• Salbutamol + beclometasona 2puff c/8h

• Vitamina A,C y D 10gt. c/24h

• Ca, Mg, Zn 5ml c/24h

• Simeticona (gasiovet) 10gts. c/8h

Aspiración de secreciones a demanda

Cuidados de traqueostomía y gastrostomía.

f). Exámenes de Laboratorio

• Grupo sanguíneo A1 Rh (+)

• Hematocrito 34%

• Leucocitos 6,670

• Plaquetas 253,000/mm3

• Hemoglobina 10,90g/dl

g). Valoración de necesidades según Virginia Henderson

1. Necesidad de respirar normalmente

El paciente presenta ventilación asistida por medio de un ventilador pulmonar mecánico unido a una traqueostomía. El niño presenta abundantes secreciones verdosas., presenta depresión de los reflejos de la tos y deglución, además de una alteración de los reflejos laríngeo y glótico secundaria a su patología neurológica y cánula de traqueostomía.

FR: 20x’ FC: 133x’ sat. O2: 100% FiO2: 30

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente

Realiza 6 tomas de leche Pediassure de 1070ml al 20% +MC 9% + AV 1%, además de jugo de frutas 150cc, mediante alimentación enteral por sonda conectada a gastrostomía. Presenta desnutrición crónica según adecuación porcentual:

Peso: 11.2kg. Talla: 103cm. P/E: T/E: P/T:

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

El paciente orina todos los días y realiza deposiciones grumosas.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

El niño presenta incapacidad total para movilizarse siendo factor desencadenante la neuropatía desmielinizante. Presenta retraso severo en el desarrollo psicomotor según TEPSI.

5. Necesidad de dormir y descansar

El paciente descansa y duerme tranquilamente durante el día.

6. Necesidad de usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse

No lleva ropa adecuada según la estación; sin embargo, la ropa es ligera, cómoda y limpia. El niño depende de su madre totalmente para vestirse. Posee todos los utensilios necesarios para mantener un aspecto cuidado.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales

La temperatura corporal se mantiene dentro de los límites que son 36.5 – 37.3°C.

8. Necesidad

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