Estudio de Caso Maternidad

Universidad Metropolitana

Escuela de Ciencias de la Salud

Bachillerato en Ciencias de Enfermería

Estudio de Caso

José Alberto Lugo Domínguez

Prof. Haydee Serrano BSN, MSN

NURS 301 L

Mayo 13, 2017

Introducción

 El presente caso clínico trata del estado de gestacion de una paciente de 18 años de edad de sexo femenino recibida en la sala de partos, en el cual se le aplica el proceso de atención de enfermería en donde se le realizó la valoración a la paciente y que a través de la entrevista se obtuvo los datos necesarios para su atención.

El diagnostico de enfermería es el resultado que se obtiene de la valoración del usuario, seguidamente se aplica la planificación y se ejecutan las acciones de enfermería de acuerdo a las necesidades y/o problema encontrado en el cliente.

Objetivos

Terminal:

 Al finalizar las intervenciones de enfermería el cliente SCS.

Capacitantes:

1. Aplicar el instrumento de estimado y examen físico para la recopilación sistemática de las necesidades del cliente SCS.
2. Identificar en orden de prioridad las necesidades o problemas objetivos y subjetivos del cliente SCS.
3. Desarrollar diagnósticos de enfermería que reflejen las necesidades identificadas del cliente SCS.
4. Establecer resultados esperados viables en base a las necesidades identificadas del cliente SCS.
5. Implantar intervenciones de enfermería para satisfacer las necesidades previamente identificadas.
6. Evaluar los resultados esperados basados en las repuestas del cliente SCS a las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.
7. Reporta al equipo de enfermería las intervenciones que requieran seguimiento.

UNIVERSIDAD METROPOLITANA

ESCUELA DE CIENCIA DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

ESTUDIO DE CASO

Perfil del Cliente

        SCS de 18 años, GR 1, P 0, A 0 con 33 1/7 wks de gestación.  Mide 5’7”, peso actual de 167 lbs y el peso antes del embarazo fue 140 lbs.  Es casada y refiere que no practica alguna religión.  Llega a la Sala de Partos a las 5 pm del 2 de marzo de 2008 presentando fiebre de 39°C y vómitos; FHR 175 bpm con irritabilidad uterina.  Su médico obstetra la evalúa y le realiza examen pélvico: presenta 1 cm / 25%.  Se le diagnostica PTL, UTI y Síndrome Viral.  Su LMP fue el 9 de Julio de 2007 y su EDC es el 15 de abril de 2008.  Los medicamentos que refiere usar en el hogar son vitaminas prenatales.  Vive en Canóvanas, PR y refiere que no sabe a que pedíatra llevará a su bebé.  Está estudiando asistente de farmacia en el CEM y le falta un año para terminar.  Su esposo trabaja en el aeropuerto como asistente de perito electricista.  Al intervenir con ella el 3 de marzo de 2008, sus signos vitales son: BP 110/50 mmHg, P 89 bmp, T 100.3ºF y R 20/min.

Historial pasado: Fue hospitalizada días antes por sangrado leve. Es asmática crónica. Es alérgica al Proventil.

Historial Familiar: diabetes, hipoglucemia, hipertensión y cáncer.

La nota de progreso de su médico obstetra el 3/3/08 lee de la siguiente manera:

“Action/Plan: will continue close observation.  Patient has UC’s q. 20 min and spontaneous decelerations.  Will continue Celestone for FLM and Brethine PRN for contractions.  Patient denies pelvic pain.  Cervix = long / 1-2 cm dilation.”

Ordenes Médicas desde su hospitalización:

2-marzo-08 @ 5 pm

• Admit for observation
• NPO
• EFM
• U/A
• U/C
• BMP
• R/L 100 ml @ 125 ml/hr
• Colección de orina por 24 hrs para proteína y creatinina
• Tylenol 500 mg 2 tab. PO q 6-4 hrs PRN
• Pepcid 20 mg IV daily
• Phenergan 50 mg IV q 6 hr PRN vómitos
• Brethine 0.25 mg SQ q 15 min por 3 dosis then q 4 hrs
• OB Sonogram

2 de marzo @ 6 pm:

• Vistaryl 50 mg PO STAT then q 4 hrs PRN
• Ancef 2g IV q 6 hrs
• Celestone 12 mg IM q 24 hrs por 2, first dose STAT

3 de marzo @ 10 am:

• Descontinuar Brethine q 4 hrs
• Brethine 0.25 mg SQ q 4 hrs PRN
• Continuar NPO
• CBC

Resultados de laboratorios:

2-marzo-08

BMP        

Cultivo de Orina (preliminar)

• NO crecimiento

U/A (Orina macroscópica):

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