Estudio de Caso Médico Quirúrgica

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN[pic 1][pic 2]

ESCUELA Y PREPARATORIA TÉCNICA MÉDICA

Unidad de aprendizaje:                                                                                                                                                    Enfermería Médico Quirúrgica

ACTIVIDAD INTEGRADORA 3                                                                       Estudio del caso

Equipo 2

Integrantes del equipo:

Matrícula        Nombre

1858559        LARA RAMIREZ AZUL SCARLETH

1871537        MENDEZ SALAS SERGIO GUILLERMO

1854711        SANTOYO MORENO FELIX SAID

1842040        URIBE PEÑA CARLOS DAVID

Grupo: 502

Docente: Teresa de Jesús Pineda Leyva

Monterrey, Nuevo León. Octubre de 2018

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

MOTIVO DE CONSULTA

Mujer de 16 años conduciendo un coche a gran velocidad que colisiona con un árbol y se incendia, sufriendo un TCE (Traumatismo craneoencefálico) y permaneciendo 6 min. atrapada en el vehículo ardiendo.

PRINCIPIO EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL

A la exploración en el Servicio de Urgencias del hospital: exploración neurológica alterada quemaduras de espesor total en el 70% de su superficie corporal, incluyendo la cara, vibrisas nasales, cejas, pestañas, cabello y cuero cabelludo, la mayoría del torso y los MMII avulsión distal con pérdida de sustancia en las piernas, ausencia de pulsos en la muñeca, la pierna y el pie derechos.

Va a cirugía para una escarotomía en áreas afectadas, le es amputada la pierna y brazo derechos. Es transferida al área de cuidados intensivos donde se encuentra actualmente.

 TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS ACTUALES

Al llegar a la unidad se seda a la paciente con morfina 5 mg por IV c/ 5 min, se procede a una intubación orotraqueal y monitorización, se mantiene una inclinación a 30°, con oxígeno al 100% y broncodilatadores (ipratropio), se coloca un catéter central, una vía venosa periférica y una vía arterial.

Profilaxis antibiótica con Imipenem, clindamicina y agentes microbianos como acetato de mafenida. Después de la cirugía se le administra un anticoagulante (Heparina).

Se empiezan a reponer líquidos con Cristaloides (2 Hartmann en bolo en urgencias) después se le hace un control de líquidos, ingresos y egresos con instalación de sonda urinaria y una nasogástrica para dieta hipercalórica.

Se moviliza a la paciente cada 2 horas una vez que está en UCIA, hay curaciones cada turno y valoración de las heridas, tanto de las quemaduras, como las amputaciones.

Revaloración del estado neurológico de la paciente cada 4 horas además de toma de muestras para laboratorio cada 72 horas.

RESULTADOS DE EXÁMENES DE LABORATORIO Y/O GABINETE REALIZADOS EN EL PACIENTE

• Biometría hemática:

• Leucocitos 23100/mm3 
• Neutrófilos 88.5%
• Linfocitos 5.8%
• Monocitos 4,8%
• Eosinófilos 3,8%
• Basófilos 0,7%
• Hematocrito: 40,3%
• Hemoglobina. 12,3mg/dl
• Plaquetas 434.000/mm3

• Niveles de COHgb: 11%

• Gasometría:

• pH: 6,85
• PaO2: 24mmHg
• PaCO2: 49 mmHg;
• SatO2: 95%

• Examen del ácido láctico: 21,3 mg/dL

• Análisis de orina: Hay presente: mioglobinuria = necrosis tubular aguda. Y proteinuria.

• Electrolitos séricos:

• Calcio:        4,8 mEq/L
• Cloruro:        97 mEq/L
• Potasio:        4,6 mEq/L
• Magnesio:        1,8 mEq/L
• Sodio:                110 mEq/L (bajos)

• BUN: 40mg/dL

• Electrocardiograma: taquicardia sinusal.  

ANTECEDENTES (heredofamiliares, patológicos y no patológicos)

Ningún antecedente de enfermedad heredada conocida.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

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