Exploración Oftalmologica

FMUAQ.  Clínica IV.                                                                                                                           Marzo 2019

Alumno: Sergio Alfredo Arias Camacho.

EXPLORACIÓN OFTAMOLOGICA.

• Órbita.

Con la inspección puede detectarse exoftalmía o la enoftalmía. Para medirlas se emplea la técnica de Kestenbaum: En el sujeto normal al colocar una regla apoyada sobre el reborde orbital superior e inferior, queda tangente al parpado superior; Si el globo ocular está más profundo se mide colocando una regla de forma perpendicular a la anterior; Si el globo ocular protruye se coloca una regla apoyada en el reborde orbital inferior y con otra regla se mide, a partir del reborde orbital superior, cuanto se desplaza la primer regla por el ojo prominente.

Con palpación se buscan puntos dolorosos o desniveles óseos que nos hagan sospechar de fracturas orbitarias.

• Párpados.[pic 1]

Se inicia por las cejas observando la presencia de inflamación o caspa. 

Se describen las pestañas en cuanto a su orientación (si giran hacia dentro o hacia fuera) pigmentación o ausencia.

Se anotará el aspecto de los bordes palpebrales en cuanto a color, consistencia, posición, amplitud de la hendidura palpebral y movilidad. En ellos pueden detectarse inflamación, descamación, orzuelos o chalazión.

El cierre palpebral voluntario debe ser completo. La amplitud de la hendidura palpebral oscila entre 7 y 11 mm.

La hendidura palpebral reducida (blefaroptosis) unilateral puede ser debida a una paresia del elevador (paresia del motor ocular común) o una parálisis del músculo tarsal de Müller (paresia simpática). La blefaroptosis bilateral es característica de algunas miopatías (miastenia, distrofia muscular)

Se analiza el parpadeo involuntario normal, que tiene lugar cada 3 a 6 segundos; puede llegar a estar exagerado en sujetos con un tic o de forma contraria estar casi ausente en el hipertiroidismo y en el síndrome de Parkinson.

-Eversión palpebral. Para inspeccionar la conjuntiva palpebral se evierte el párpado superior sujetando las pestañas con una mano y tirando hacia fuera y abajo, a la vez que presionamos el párpado con un hisopo. La conjuntiva palpebral inferior se observa tirando hacia abajo el párpado y pidiendo al paciente que mire hacia arriba.

La técnica de eversión nos sirve para localizar cuerpos extraños o para comprobar la palidez de la irrigación de la conjuntiva tarsiana (anemia) o por el contrario el color rojizo (poliglobulias y conjuntivitis). Se comprueba si existen neoformaciones, secreción, edemas, petequias, caput medusae o cambios de coloración.

• Vasos episclerales y esclerótica

Están por debajo de la conjuntiva y van radialmente a partir de la córnea. Su inflamación (escleritis y epiescleritis) puede estar relacionada con la artritis reumatoidea, la tuberculosis, la gota y las metástasis sépticas.

La inspección de la esclerótica a través de la conjuntiva escleral nos permite identificar cambios en el color blanco (ictericia-amarillo, osteogénesis imperfecta-azul, hemorragias subconjuntivales-rojo, enfermedad de Addison-marrón o negra).

Cornea. 

• [pic 2]

Tiene una forma convexa con medidas de 13 mm de diámetro horizontal y 12 mm en vertical en el adulto. Para estudiar las abrasiones corneales se utiliza la misma técnica de tinción con fluoresceína que se emplea para las conjuntivales, con una gota de fluoresceína al 1% coloreándose de verde brillante.

Un anillo corneal blanco-grisáceo cerca del limbo, frecuente en los viejos (gerontoxon), puede verse prematuramente en los enfermos dislipidémicos. Un anillo verdoso en el limbo esclerocorneal (anillo de Kayser-Fleisher) es típico de la enfermedad de Wilson (sólo se puede ver por lámpara de hendidura).

Para explorar la sensibilidad corneal (V) se usa un trocito de algodón acercándolo de forma que el paciente no le vea llegar (de lado para evitar el cierre palpebral reflejo).

• Iris

Se registran las diferencias de color y forma.  La presencia de nódulos en el estroma del iris (nódulos de Busacca), en el borde pupilar (nódulos de Koeppe) y de masas nodulares en la porción inferior del ángulo de la cámara anterior (uveítis granulomatosa) sugiere la existencia de sarcoidosis o tuberculosis.

La diferencia de color entre el iris de ambos ojos (heterocromía) debe valorarse, ya que el ojo más pobre en pigmento, puede hacer sospechar la heterocromía simpática.

• Pupilas

Se explora la forma simétrica, tamaño y reacción a la luz directa y acomodación. 

[pic 3]

La pupila normal es redonda con un tamaño de 3 a 5 mm a la luz de una habitación. Por debajo de 3 mm son mióticas y por encima de 7 mm son midiátricas. Puede usarse, para su medición, un pupilómetro de comparación. Si las pupilas tienen tamaño diferente, hay anisocoria.

-Reflejo directo a la luz, consensual y de acomodación: la pupila debería contraerse a la luz directa (reflejo fotomotor), así como cuando ésta se proyecta en la pupila contraria (reflejo consensual).

-El reflejo de acomodación se comprueba colocando un dedo a pocos centímetros del ojo a examinar. Se le dice al paciente que mire al dedo y luego hacia la pared a mayor distancia.

La pupila normal se contrae al mirar al objeto próximo y se dilata al mirar al lejano. Normalmente, si la pupila reacciona a la luz también reaccionará a la acomodación.

En un ojo ciego (amaurosis unilateral) no habrá respuesta a la luz directa (fotomotor directo negativo) en ese ojo y tampoco existirá respuesta consensual en el otro ojo.

Sin embargo, al iluminar el ojo sano existirá el fotomotor directo y la respuesta consensual en el ojo ciego. La pupila amaurótica es un signo objetivo de ceguera periférica por afección de la retina o del nervio óptico.

• Cristalino

Utilizando una lupa o las lentes de un oftalmoscopio y con la pupila dilatada podemos observar si su posición es central, así como su carácter translúcido. La dificultad para visualizar el fondo del ojo a través del cristalino indica una catarata significativa.

• AGUDEZA VISUAL

Es una prueba de función macular y se debe realizar en cualquier exploración del ojo (independientemente de la sintomatología).

-Agudeza visual cercana

Se mide utilizando una tarjeta de lectura versátil tipo Pocket Vision Screener de Rosenbaum o la tabla de Lebensohn.

El paciente mantiene la tarjeta a unos 36 cm del ojo, leyendo el tipo de letra más pequeño que es capaz de identificar, primero con un ojo y luego con el otro (con y sin gafas). Se registra a partir de la tabla como 20/30, 20/25.

Cuando se registra la agudeza visual se debe poner una nota en la columna de equivalencias con la distancia de Snellen, que indique que la distancia se examinó de cerca y no a 6 metros, o bien se debe utilizar el sistema de numeración de Jaeger para notificar la agudeza.

-Agudeza visual a distancia

Se suele explorar en un ojo mientras se ocluye el otro, evitando presionar éste para que luego no haya distorsión de la imagen.

Si habitualmente utiliza gafas, la prueba debería hacerse con y sin las lentes corregidas, registrándose como corregida (cc) y como no corregida (sc).

-Escala de optotipos de Snellen. Es la tabla utilizada más frecuentemente para visión lejana. Está situada a 6 metros del paciente, iluminada difusamente y sin destellos. Un ojo normal ve 20/20 ó 6/6 en el sistema métrico. Una notación de Snellen de 6/12 indica que el paciente sólo reconoce a 6 m la letra que una persona con visión normal identificaría a 12 m.

-Tabla E y Tarjetas de Allen. Se usa en analfabetos y niños en edad preescolar. Está constituida totalmente por letras E colocadas en direcciones distintas. El paciente debe señalar la dirección de las barras de la E.

Las tarjetas de Allen son tarjetitas con dibujos de prueba pintados de forma que a una distancia de 6,80 m pueda probarse una agudeza visual de 20/30. La prueba optométrica de Rossano y Weiss es una adaptación de los dos anteriores

-Pruebas cuando no se identifican letras:

Cuenta de Dedos (DC) (agudeza inferior a 6/240). Se registra la distancia a la que el paciente puede realizar esta función.

Movimiento de la mano (MM): cuando la visión es menor que DC.

Percepción de la luz (PL).

No percepción de luz (NPL): si el ojo es incapaz de percibir la luz.

Ceguera legal: cuando la agudeza visual corregible mediante gafas es menor de 20/200 ó 6/60. Para conducir vehículos la agudeza visual corregida debe ser al menos 6/12 en un ojo.

• Función de los músculos extraoculares.

-Exploración de la posición principal de la mirada

Se comprobará la rectitud u ortoforia observando la reflexión de la luz en las zonas centrales de ambas córneas. La reflexión normal de la luz (a 30 cm del ojo) es simétrica y central.

...