Formato Diagnosticos de enfermería

DOMINIO:3 Eliminación e intercambio

CLASE: 4 Función respiratoria

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) 

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓN DIANA

ETIQUETA (PROBLEMA) (P) 

• Intercambio de gases deteriorado 00030

FACTORES RELACIONADOS (CAUSA) €

R/C desequilibrio ventilación perfusión M/P taquipnea y acidosis respiratoria

DEFINICIÓN DE LA ETIQUETA: 

• Exceso o déficit de oxigenación y / o eliminación de dióxido de carbono.

0402 intercambio gaseoso

DEFINICION: Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

Dominio: (II) Salud fisiológica

Clase: (E) Cardio pulmonar

040211 saturación de O2

1. Desviación grave

del rango normal

2. Desviación

sustancial del

rango normal

3. Desviación

moderada del

rango normal

4. Desviación leve

del rango normal

5. Sin desviación

del rango normal

MANTENER: 2

AUMENTAR: 4

EVALUACIÓN: 3

040208 presión parcial del oxígeno en la

sangre arterial (PaO2)

MANTENER: 2

AUMENTAR: 4

EVALUACIÓN: 3

INTERVENCION DE ENFERMERIA

ACTIVIDAD DE ENFERMERIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

3350 monitorización respiratoria

DEFINICIÓN: Recopilación y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio

gaseoso adecuado.

Campo: 2 Fisiológico complejo

Clase: K Control respiratorio

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Monitorizar los patrones de respiración: taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.
• Monitorizar los valores de gases en sangre arterial PaO2.
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos.
• Mantener vías aéreas permeables mediante posición y aspiración de secreciones.
• Observar la modificación de la conducta del pediátrico como irritabilidad, inquietud, llanto.
• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos.
• Colocar al paciente en decúbito lateral, según se indique, para evitar la aspiración.

• La correcta monitorización respiratoria nos proporciona un aviso precoz de sucesos que si no se detectan pueden poner en riesgo la integridad de nuestros pacientes.
• La  exploración física del tórax forma parte del proceso de razonamiento clínico durante el proceso de estudios de las enfermedades respiratorias debido a que permite la generación de hipótesis.
• La ventilación no invasiva implica la aplicación de presión positiva en la vía aérea mediante técnicas que permiten mejorar la ventilación alveolar y no requiere la intubación del paciente.