Formato Historia Clinica niño

HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN DE DATOS

1. Nombre del alumno:

2. Fecha de nacimiento:

3. Edad cronológica:

4. Grado escolar:

5. Género:

6. Colegio o escuela a la que asiste:

7. Fecha de entrevista:

8. Quién respondió la entrevista:

9. Nombre del evaluador:

IDENTIFICACIÓN GENERAL

Nombre del padre:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Profesión u oficio:

Lugar de trabajo:

Nombre de la madre:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Profesión u oficio:

Lugar de trabajo:

Nombre del encargado:

Fecha de nacimiento:

Edad:

Profesión u oficio:

Lugar de trabajo:

Estado civil de los padres:

(Si corresponde padrastro o madrastra, incluir los mismos datos para madre – padre o encargado).

MOTIVO DE CONSULTA:

1. Referido por: (motivo y persona que refiere)

2. Acude por presentar dificultad en:

Conducta: Motricidad: Aprendizaje:

Audición: Visión: Lenguaje:

Área emocional: Otros:

3. Describa brevemente el problema:

4. ¿Cuándo inició el problema?

5. ¿Cuál es la actitud de los padres o encargados respecto al problema?

6. ¿Han tomado medidas al respecto? Si No

7. Mencione en qué consisten las medidas tomadas:

8. ¿Qué resultados han obtenido?

HISTORIA FAMILIAR

a. Nivel socioeconómico de la familia:

b. Casa propia o alquilada: No. de habitaciones:

c. Familia integrada o desintegrada:

d. ¿Duerme solo el niño (a)?

e. ¿Con quiénes vive el niño (a)?

f. Número de hermanos:

g. Lugar que ocupa el evaluado (a) entre los hermanos:

h. ¿Qué tipo de relación que tiene cada miembros de la familia con el evaluado?

Familiar Agresiva Autoritaria Afectuosa Permisiva

Papá

Mamá

Hermano

Hermana

Otros

i. Describa la relación del evaluado con los miembros de la familia:

• Papá:

• Mamá:

• Hermanos:

• Otros:

j. Disciplina en casa:

Tipos de disciplina:

Asertiva: Autoritaria:

Normas suaves: Inconsistente:

Medidas disciplinarias utilizadas frecuentemente frente a conductas negativas (regaños, amenazas, razonar, pegar, quitar privilegios, otros) Describa:

HISTORIA ESCOLAR

1. Edad de inicio de la escolaridad:

2. Grado que cursa:

3. ¿Cómo fue su adaptación?

4. ¿A repetido algún grado escolar? ¿Cuál?

¿Por qué?

Nombre de los centros educativos a los que el evaluado ha asistido y motivo de cambio.

No. Institución Año Grado Motivo

1.

2.

3.

5. Actitud frente a la institución educativa:

Agrado: Rechazo:

6. Interés hacia los juegos:

7. Interacción con compañeros:

8. Interacción con adultos:

9. Rendimiento:

Satisfactorio: Bueno:

Regular: Deficiente:

10. ¿Qué materias se le facilitan?

11. ¿Qué materias se le dificultan?

12. ¿Cómo son las relaciones con sus maestros (as)?

ANTECEDENTES PERSONALES DE LA MADRE

1. Edad en la cual la madre quedó embarazada:

2. Número de embarazos previos:

3. Número de pérdidas:

4. El embarazo fue:

Planificado Deseado Rechazado: Otro:

5. ¿Hubo intento de aborto? Si No

Espontáneo Provocado

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