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Formato de Historia Clínica


Enviado por   •  4 de Mayo de 2019  •  Documentos de Investigación  •  2.845 Palabras (12 Páginas)  •  114 Visitas

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Historia Clínica

Le agradeceremos nos proporcione la información que se le solicita sobre el paciente con la mayor precisión posible, ya que estos datos nos permitirán tener una visión más completa para lograr los mejores servicios de diagnóstico y tratamiento. Si tiene dudas sobre una o más preguntas por favor consulte a la persona que le entregó este cuestionario. Muchas gracias por su colaboración.  

  1. Datos Generales del Paciente.

Nombre:

Domicilio:

Colonia- Población:

C.P. :

Teléfono:

Fecha de Nacimiento:

Edad – Años:                                  Meses:                                 Grupo Sanguíneo:

Nombre del Padre:                                                                                      Edad:

Nacionalidad:                                                                                          Religión:

Escolaridad:                                                                                       Ocupación:          

Lugar donde trabaja:

Domicilio:

Grupo Sanguíneo:                                                                           Teléfono(s):

Nombre de la Madre:                                                                                  Edad:

Nacionalidad:                                                                                          Religión:

Escolaridad:                                                                                       Ocupación:          

Lugar donde trabaja:

Domicilio:

Grupo Sanguíneo:                                                                           Teléfono(s):

Matrimonio        (  ) civil –religioso           (  ) civil           (  )  Unión libre       (  )  Divorcio*

                              (  ) Separados*                *¿A qué edad del niño (a)?

Hermanos del Paciente:

Nombre                                            Edad                                    Comentarios

1. _________________________________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________________________________________________________

.

.

Si algún hermano (a) vive fuera de casa, aclararlo.

Otras personas que vivan en la casa:

Nombre                                                                                                        Parentesco

1.

2.

3.

  1. Descripción del problema por el que es referido para su evaluación.

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Por quién es referido?

¿Quién hizo la detección?

¿Cuándo?

¿Quién hizo el diagnóstico?

¿Cuándo?

¿Cómo ha cambiado desde entonces?

¿Qué soluciones ha llevado acabo?

¿En qué instituciones ha sido atendido(a)?

Estudio o Tratamiento:

Fecha de inicio:                                                                             Fecha de término:

Lugar:                                                                                            ¿Ha servido?

Observaciones:

¿Cuál cree que sea la causa de lo que presenta el niño(a)?

¿Hay algún familiar con alguna alteración de lenguaje, audición, aprendizaje, emocional u otra (especifique)?

Nombre                                                    Problema                                                 Parentesco

1.

2.

3.

¿Cree que su hijo(a) oye bien?

  1. Antecedentes Prenatales.

¿Algún problema para embarazarse?

¿Cuántos embarazos ha tenido?                                  

¿Cuántos abortos? (especificar número de embarazos y a que tiempo de gestación fue).

Causas

¿Cuántos productos nacidos muertos?                                              No. De embarazo

Causas

¿Ha usado medidas anticonceptivas?                                           ¿Cuáles?

Complicaciones durante el embarazo referente al niño(a) que viene a consulta:

Intervenciones quirúrgicas durante el embarazo. Describa

Si

no

mes

Amenaza de Aborto

Enfermedades Infecciosas

Trastornos Glandulares

Trastornos en presión sanguínea

¿Ingirió alcohol/droga?

Accidentes

Medicamentos

Rayos X

Hemorragias

Si la respuesta a cualquiera de lo mencionado es afirmativa, por favor explique a continuación:

  1. Antecedentes Perinatales.

Atención médica en el parto     Sí (    )       No (   )        Lugar

Edad del padre al nacer el hijo                                          Edad de la madre al nacer el hijo

Duración del embarazo                                                     Tipo de parto

...

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