Formato para Historia Clínica Básica

Universidad Autónoma de Guadalajara

Programa de Medicina en la Comunidad

Formato para Historia Clínica Básica

Basado en la NOM 004-SSA3-2012

              Tipo de interrogatorio, Directo:__x__.  Indirecto: _________________

1.  IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: María Luisa Leal Alcantar Edad: __28 años_______ Sexo: Femenino___

Ocupación: Estilista                  Edo. Civil: Casada              Religión: Católica            

Domicilio: Privada agua Azul 1987             Col. ______--------------------

Ciudad: Guadalajara                               Estado: Jalisco                     País: México          

Escolaridad: Preparatoria            _Lugar de Nacimiento: Guadalajara              

Fecha de Nacimiento: 20 de Abril de 1987         Lugar de Residencia: Santa Anita

Teléfono: 12570148        correo electrónico_____------------__________

Referencia: __recomendada________ Grupo Sanguíneo y Rh: __O+_________

Alergias: _________Penicilina___________________________________

Acompañante: __--------------__teléfono del acompañante: ____-----------________

Referencia____-----------------____________________________

1. FIABILIDAD: CONFIABLE________

1.  ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelo Paterno: Finado por cáncer no recuerda edad, Abuela Paterna: vive con 85 años de edad, aparentemente sana.

 Abuelo Materno: Finado de cáncer de pulmón, se desconoce edad de fallecimiento.

Abuela Materna: Finada con 82 años de edad, se desconoce el padecimiento.

Padre: Vivo, 59 años de edad aparentemente sano.

Madre: Viva, 55 años de edad, padece hipertensión desde hace 5 años, con tratamiento, pero desconoce que medicamentos toma.

Hermanos: 3 hombres y 2 mujeres aparentemente sanos

Esposo: Vivo, de 30 años de edad aparentemente sano.

Hijos: 2 hijos una niña de 7 años y niño 3 años aparentemente sanos.

Tía Paternas: padece cáncer de pulmón y Diabetes.

Tía Materna: Padece Diabetes, hipertensión.

1. ANTECEDENTES PERSONALES  PATOLÓGICOS:

Menciona que a los 40 días de nacida fue internada por un soplo en el corazón, y le dio varicela a los 8 años, a los 6 años fue hospitalizada por quiste en la encía derecha, Se reporta por la paciente que tuvo una fractura en el brazo izquierdo a los 4 años tratado con férula sin complicaciones. Refiere dos gestas la primera a los 20 años y la segunda a los 25 años, niega abortos, transfusiones y es alérgica a la penicilina.

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

            Refiere tener casa propia, para cuatro personas, con una recamara donde todos duermen, ventanas bien ventiladas, techo de bóveda y muros de concreto con piso de mosaico, refiere que tiene todos los servicios, de luz, agua, cable, internet, no tiene mascotas. Paciente menciona que tiene buena alimentación con frutas diario, sale los domingos a pasear con su familia, niega drogas, alcoholismo, cartilla de vacunación completa.

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Consulta Ginecológica. Acude a toma de Papanicolaou

1. PADECIMIENTO  ACTUAL:

Paciente que viene a consulta, para hacer Papanicolaou niega, leucorreas, prolito, moco vaginal y flujo vaginal.

1. INTERROGATORIO POR  APARATOS Y SISTEMAS:

1. Órganos de los Sentidos:

1. Visión: No usa lentes, refiere distinguir todos los colores, niega fotofobia, diplopía, fosfenos, visión borrosa.

1. Audición: Distingue todos los sonidos, niega hipoacusia, tinitus acufenos, otalgia, otorragia, otitis y otorrea.

1. Olfacción: Distingue todos los olores, niega rinorrea, epistaxis, rinorragia, congestión nasal, no edemas.

1. Gusto: Distingue todos los sabores, refiere sialorrea, niega gingivitis, glositis, gingivorrea, y aftas.

1. Tacto: Refiere distinguir todos las formas y temperatura.

1. Piel  y  tegumentos:

1. Piel: Menciona resequedad, callosidades interdigitales en mano derecha desde que lava con diferente jabón y no está usando ningún medicamento ni pomada sin dolor a la palpación, niega ampollas, descamación, nevos.

1. Uñas: Cabello delgado, Quebradizas y con debilidad, niega onicomicosis.

1. Pelo: Refiere caída de cabello, niega caspa, seborrea y alopecia.

1. Respiratorio:

Paciente femenino refiere que tiene taquicardia en momentos de nerviosismo, que seden solas, sin medicamento, niega tos, expectoración, sianosis, ni edemas.

1. Cardio y vascular periférico

Menciona dolor precordial en tórax anterior algunas veces al día sin irrigación, tipo opresivo no toma nada para calmar el dolor, niega arritmias, disnea, y edemas.

1. Gastrointestinal:

     Niega disfagia, odinofagia, regurgitaciones, agruras, pirosis, nauseas, vomito, meteorismo. Menciona que al comer tiene distención abdominal, con evacuaciones 1 vez al día color café en consistencia blanda,  niega moco, sangre, hemorroides ni pujo.

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