HIPERTENSIÓN

CONCEPTO DE PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial, PA, corresponde a la tensión que genera la sangre dentro del sistema arterial, que corresponde al producto de las resistencias vasculares multiplicado por el gasto cardíaco.

El gasto cardíaco depende de la contractibilidad miocárdica y del volumen circulante intratorácico. A su vez, la resistencia vascular periférica depende del tono del árbol arterial y de las características estructurales de la pared vascular.

DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Debido a que la PA en la población adulta presenta una distribución normal y dado que no se ha podido precisar de manera exacta un determinado nivel de PA sobre el cual comienza el riesgo cardiovascular y renal, los puntos de corte para definir HTA han sido, desde hace años, determinados arbitrariamente.

En este sentido, debe enfatizarse que la definición de normalidad para variables biológicas como la presión arterial, sólo puede determinarse después de años de seguimiento observando si se producen complicaciones (también llamados“eventos”)..

Múltiples estudios poblacionales prospectivos tales como el “Multiple Risk Factor Intervention Trial” (MRFIT) han demostrado que la morbilidad y mortalidad cardiovascular aumenta con el aumento de las presiones arteriales

tanto diastólicas como sistólicas.

Basado en diversos estudios prospectivos, se considera hipertenso a todo individuo de 18 años o más que tenga cifras de PA sistólicas iguales o superiores a los 140 mmHg y/o diastólicas iguales o superiores a 90 mmHg, basadas en el promedio de 2 o más lecturas de PA efectuadas en 2 días diferentes en determinadas condiciones.

A través de los estudios de hipertensos a lo largo del tiempo puede constatarse como se ha modificado el límite que define a la HTA desde 160/100 mmHg a la cifra actual de 140/90 mmHg.

Fisiopatología de la hipertensión arterial

Endotelio vascular

El endotelio vascular se comporta como la más grande y extensa glándula endocrina del organismo con la función de producir y liberar ciertas sustancias activas que funcionan como hormonas locales -algunas de acción sistémica- que tienen como finalidad la regulación de la presión arterial, el metabolismo de los lípidos, de la glucosa y funciones renales, entre otras funciones

Funciones generales del endotelio vascular

Tono vascular :

El endotelio detecta los cambios de presión y de tensión de la pared, así como también los estímulos que provocan las sustancias vasoactivas circulantes liberadas por las plaquetas y leucocitos y el shear stress, respondiendo con la síntesis y liberación de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras que mantienen un permanente equilibrio del tono vascular por mecanismos de feedback, de manera tal que aseguran un normal flujo a través de los vasos.

Entre las principales sustancias vasodilatadoras se encuentra:

• El Oxido Nítrico (NO) al que se le reconocen, además, propiedades antiagregantes y antiproliferativas .

• La Prostaciclina, de menor poder vasodilatador, se produce fundamentalmente en respuesta al shear stress.

• El Factor Hiperpolarizante derivado del Endotelio (EDHF) a través de cambios en la polarización de la membrana también provoca dilatación.

• La Bradicinina, tiene asimismo, un efecto vasodilatador directo, propiedades antiagregantes y antiproliferativas.

Entre las principales sustancias vasoconstrictoras se encuentra:

• La Angiotensina II (A II) de acción constrictora directa e indirecta a través del estímulo para la liberación de la Endotelina (ET-1), esta última es la más potente sustancia vasoconstrictora conocida.

• El Tromboxano A2 que es un metabolito del ácido araquidónico, también constrictor.

• La Prostaglandina H2.

Crecimiento vascular :

Tanto la A II como la ET-1 tienen efectos estimuladores de la proliferación de la pared de los vasos; los radicales libres de súper óxido incrementan el efecto de la AII y se oponen a los del NO.

Inflamación :

En los procesos inflamatorios se produce la adhesión leucocitaria a las células del endotelio, lo que favorece la permeabilidad vascular para que se produzca la migración de proteínas y células. El ión súper óxido favorece estos procesos que son inhibidos por el NO.

Trombosis /Trombolisis :

En el endotelio se producen tanto el activador tisular del plasminógeno (t-PA) como el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI 1), que se mantienen en equilibrio con acciones antagónicas entre sí. La Trombomodulina actúa con la trombina y posee propiedades anticoagulantes.

Vasodilatación mediada por NO. Las fuerzas de cizallamiento y la unión de la Ach y BK a sus respectivos receptores, en la superficie de la célula endotelial, producen una corriente de entrada de Ca++ que estimula la enzima eNOS, lo que da lugar a la síntesis de NO a partir del aminoácido L-Arg. El NO difunde a la célula muscular adyacente, en la que estimula la forma soluble de la enzima GC, lo que da lugar a la síntesis de GMPc que media la relajación de la célula muscular lisa. El nitroprusiato sódico y la nitroglicerina liberan NO que relaja la célula muscular por el mismo mecanismo. Ach: acetilcolina; BK: bradicinina; Ca++: calcio; GC: guanilatociclasa; GMPc: guanosintrifostato; NO: óxido nítrico; eNOS: óxido nítrico sintetasa constitutiva; NGC: nitroglicerina.

Estado de Disfunción Endotelial

Estas funciones son logradas por el endotelio vascular en un estado de normalidad, pero la presencia de factores de riesgo provocan lesiones o enfermedades del endotelio, al punto de alterar sus funciones y pasar a un estado de proliferación celular parietal, proagregante, proinflamatorio y de vaso constricción. Es, en este último, donde la endotelina juega un papel fundamental para desencadenar los mecanismos hipertensivos.

La hipertensión arterial (HTA) se caracteriza básicamente por la existencia de una disfunción endotelial (DE), con ruptura del equilibrio entre los factores relajantes del vaso sanguíneo (óxido nítrico –NO-, factor hiperpolarizante del endotelio EDHF) y los factores vasoconstrictores (principalmente endotelinas).

Es conocida la disminución a nivel del endotelio de la prostaciclina-PGI2 vasodepresora y el aumento relativo del tromboxano-TXA2 intracelular vasoconstrictor.

Revisaremos algunos de los principales factores.

Endotelinas

Las endotelinas (ETs) son factores vasoconstrictores locales muy potentes, cerca de 10 a 100 veces más

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