HISTORIA CLINICA DE NUTRICIÓN.

HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL Nº______________________FECHA ______________________________

Nombre  _______________________________________________Edad (años)  ________________________

Fecha de nacimiento _____________Peso Usual __________Peso Actual _________Teléfono _____________

Residencia  __________________Peso Ideal _________ Talla (cm) __________ E-Mail:__________________

Actividad______________________________   Diagnóstico  Médico _________________________________

EXAMENES DE LABORATORIO:

HEMOGRAMA:________ Ac. URICO_______ Cr. _______ OTROS______________________________________

COL T:_______ HDL_______ LDL________ TAG________ GLICEMIA BASAL:____________PP___________

EVALUACION ANTROPOMETRICA

Complexión__________I.M.C.______R.C.C______%GRASA_____________Dx. Nutricional________________

Consume alimentos fritos? Si  (   ) No  (   )  Consume bebidas alcohólicas? Si  (  ) No (     )  Fuma Si (  )  No  (   )  Realiza ejercicio Si (   ) No  (   )  Cuánto tiempo?    Medicamentos:______________________________________

ANTECEDENTES Y FAMILIARES: DM (  )    HTA (    )    CARDIOPATIAS (   )   CANCER  (   )   ALERGIAS  (   )  

DISLIPIDEMIAS (   )  

ANTECEDENTES PERSONALES: _________________________________________________________________________

SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES:   ANOREXIA (   )   DIARREA  (   )   ESTREÑIMIENTO  (   )  DISTENSIÓN (   )  

GASTRITIS   (   ) APETITO (   )  ALIMENTOS PREFERIDOS:             RECHAZADOS  

DESAYUNO: ______________________________________________________________________________

MERIENDA: ______________________________________________________________________________

ALMUERZO: ______________________________________________________________________________

MERIENDA: ______________________________________________________________________________

COMIDA: _________________________________________________________________________________

 OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

SEGUIMIENTO DE PRÁCTICAS EMPRESARIALES

El objetivo de esta visita es que usted como Jefe/Tutor manifieste los aspectos positivos donde se destaca el practicante, como también aquellas deficiencias académicas y de formación personal que se requieren mejorar para tomar acciones correctivas.

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