HISTORIA CLINICA Dolor en base del hemitórax izquierdo

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 HISTORIA CLINICA

        DATOS GENERALES

• Establecimiento de salud    :  Hospital Santa Maria del Socorro
• Servicio                               :   Hospitalización Medicina Interna
• Fecha de ingreso al servicio:  21-08-17
• N” de cama                             :   7 C

I) ANAMNESIS:

1. -   FILIACIÓN

- NOMBRES Y APELLIDOS             : Alex Gustavo Tenorio Bonilla

- EDAD                              : 20 años

- SEXO                        : Masculino

- RAZA                        : Mestiza

- RELIGIÓN                        : Católica

- OCUPACIÓN                        : casa

- ESTADO CIVIL                        : Soltero

- GRADO DE INSTRUCCIÓN             : Analfabeto

- DOMICILIO ACTUAL                        : La Tinguiña

- LUGAR DE PROCEDENCIA               : Ica

- LUGAR DE NACIMIENTO               : Ica

- FECHA DE NACIMIENTO               : 21/08/1997

- FECHA DE HISTORIA CLÍNICA   : 24/08/2017

      -ACOMPAÑANTE                            : Ramiro Tenorio Ventura (Padre)

      -TIPO DE ANAMNESIS                   : Mixta        

2.-ENFERMEDAD ACTUAL.

MOTIVO DE CONSULTA        

• Dolor en base del hemitórax izquierdo
• Fiebre
• Tos

TIEMPO DE ENFERMEDAD        : 4 semanas                        

FORMA DE INICIO                    : Insidioso

CURSO DE LA ENFERMEDAD        : Progresivo

RELATO DE ENFERMEDAD

Familiar refiere que hace 4 semanas, el paciente presento dolor en base del hemitórax izquierdo de tipo punzante, sin irradiación, de intensidad leve, que se acentua en la noches y atenua por las mañanas, de aparición insidiosa, concomitante con tos seca no productiva; por la cual recibe medicación de la farmacia (amoxicilina, analgesico) por lo que disminuye sus sintomatología. Hace 1 semanas reincide los síntomas de dolor en base del hemitórax izquierdo de tipo punzante, sin irradiación, de intensidad moderada, que se acentua en la noches y atenua en la mañanas,de aparición insidiosa, concomitante con tos seca no productiva, por la cual asisten al centro de salud recibiendo tratamiento medicamentosa (no refiere medicamento) por la cual disminuye sus síntomas. El dia de su hospitalizacion, presentò dolor en base del hemitórax izquierdo de tipo punzante, sin irradiación, de gran intensidad, que se acentua en la noches y atenua en la mañanas,de aparición insidiosa, concomitante con tos seca no productiva, dificultad respiratoria, disnea, alza termica no cuantificada, diaforesis a predominio nocturno, niega vomitos, niega hemoptisis, por el cual acude al Hospital para ser atendido por emergencia.

FUNCIONES BIOLÓGICAS

-        Apetito             :         disminuido

-        Sed                  :         aumentada

-        Deposiciones   :         De consistencia pastosa, 1 vez al día, 100 gramos aproximadamente, color marron claro, niega presencia de moco y de sangre.

-        Orina                :         Color amarillo claro, 1 vez al día

-        Sueño               :  insomnio        5 horas diarias

3.-ANTECEDENTES PERSONALES

A) ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

        VIVIENDA:

- Vivienda de material de adobe, el piso de tierra, cuenta con los servicios básicos de luz, agua, desagüe..

ALIMENTACIÓN:

balanceada

VESTIMENTA:

• Vestido: De acuerdo a la estación, en regular estado de conservación e higiene.

OCUPACION:

• Actual: en casa (discapacidad motora)

        ESCOLARIDAD:

                                 Año de estudios: 0

CRIANZA DE ANIMALES: niega

SITUACION ECONOMICA: baja

HÁBITOS NOCIVOS:

- Niega consumo de alcohol, te, cigarro, café, drogas, sedantes.

B)  ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

       Antecedentes prenatales:

               Edad de la madre al inicio de la gestación: No refiere

               Tiempo de la gestación: 10 meses de gestacion

               Control prenatal: Niega

      Antecedentes natales

                Tipo de parto: distócico (cesarea)

                Lugar del parto: centro de salud

                Atención del parto: medica

      Antecedentes postnatales

                Inmunizaciones: BCG

                Tipo de lactancia: directa

                Tiempo de lactancia: 1 años     

                 Desarrollo psicomotriz: discapacidad motora a partir de 1 año de edad     

      Desarrollo sexual:

                Primera relación sexual: niega

                Aparición de vello axilar y púbico: 13 años

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