HISTORIA CLINICA SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Enviado por LuisZamoraFletes • 6 de Noviembre de 2015 • Informe • 1.666 Palabras (7 Páginas) • 697 Visitas
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NAYARIT
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA
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PREINTERNO: CRUZ FLORES OMAR ENRIQUE
Turno Nocturno
HISTORIA CLINICA
SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
FICHA DE IDENTIFICACION (Interrogatorio Directo) |
NOMBRE: M M C
EDAD: 17 años
SEXO: Femenino
OCUPACIÓN: Ama de casa
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES | Abuelos Paternos: Abuelo paterno finado a los 72 años a causa de derrame cerebral, abuela paterna viva, de 77 años, con Diagnostico de HTA de 12 años de evolución, actualmente en tratamiento. Abuelos Maternos: Finados, desconoce causa de muerte. Papa: Vivo de 50 años, aparentemente sano. Mama: Viva de 48 años, aparentemente sana. Hermanos: 2 hermanos de 22 años y 12 años aparentemente sanos. |
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS | HABITACION: habita en casa propia, con 2 habitaciones, conviviendo con su esposo, cuenta con todos los servicios urbanos, casa de material de ladrillo y cemento, techo de colado, vitropiso, sin datos de hacinamiento. ALIMENTACION: 3 veces al día, regular en cantidad y calidad, refiere consumo de alimentos chatarra de forma ocasional. HIGIENE PERSONAL: Baño diario con cambio de ropa completo, aseo bucal 2 veces al día, Sedentarismo positivo. FAUNA DOMESTICA: Negada. FAUNA NOCIVA: choras. INMUNIZACIONES: completas. |
ESCOLARIDAD: bachillerato
ESTADO CIVIL: Casada
CAMA: 18
LUGAR DE NACIMIENTO Y RESIDENCIA: Tepic, Nayarit
HEMOTIPO: O+
NACIONALIDAD: MEXICANA
RAZA: MESTIZA
RELIGIÓN: Católica
INTERROGATORIO: Directo
FECHA Y HORA: 26 /04/15 22:10 hrs.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS | ENFERMEDADES GENETICAS: Negadas ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS Niega diabetes mellitus, hipertensión arterial, tuberculosis, fiebre tifoidea, salmonelosis, neumonías, parasitosis. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Refiere varicela sin complicaciones, niega rubeola o sarampión. HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Negadas. TRAUMATISMOS DE IMPORTANCIA: esquince a los 12 años en el tobillo derecho de grado dos el cual recurrió a terapia de rehabilitación. ANTECEDENTES QUIRURGICOS: negados ANTECEDENTES TRANSFUNCIONALES: Negados ANTECEDENTES ALÉRGICOS A MEDICAMENTOS: negado TABAQUISMO: negado ALCOHOLISMO: ocasional c/ mes sin llegar a la embriaguez TOXICOMANIAS: negado |
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS |
MENARCA: 12 años
CICLO: 30x4
IVSA: 16años
PAREJAS SEXUALES: 1
MPF: Ninguno
DOCUC: Nunca realizado
DOCM: Nunca realizado.
G:1 P:0 C: 0 A: 0
FUM: 20/04/13
FPP:27/01/14
SDG: 39.2
Durante la atención prenatal refiere:
- Aplicación de toxoide tetánico y refuerzo hace 3 meses aproximadamente.
- Examen de HIV negativo, examen VDRL negativo.
- Refiere no haber ingerido tés durante el embarazo.
- Realización de USG 2 veces, sin hallazgos de importancia.
- Control prenatal positivo con 8 consultas en su unidad médica familiar
- Niega infecciones de vías urinarias, cervicovaginitis , hemorragias durante el embarazo.
PADECIMIENTO ACTUAL |
Paciente femenino de 17 años de edad, con amenorrea de 39.2 semanas, que comienza l el día de hoy, con dolor tipo cólico intenso (8/10) que va en aumento, se localiza en hipogastrio, con irradiación a región lumbar, de 1 día de duración, que se exacerba con el movimiento y no disminuye con nada, refiere percibir movimientos fetales, motivo por el cual acude al servicio del urgencias de este hospital. Al momento de su ingreso se realiza exploración física destacándose a la palpación de abdomen, fondo uterino 32 cm, 3 contracciones uterinas con una duración de 40 segundos cada una en un intervalo de 10 minutos. Al tacto vaginal se encuentra dilatación de 5 cm y borramiento del 75%, destacándose palpación de los glúteos del feto hacia el pubis materno del lado derecho y pies hacia el sacro del lado izquierdo, frecuencia cardiaca fetal de 150 latidos por minuto.. Debido a lo anterior se decide realizar cesárea tipo Kerr urgente.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS |
- SINTOMAS GENERALES.-
Paciente refiere adinamia, dolor abdominal acompañado de nauseas, borborigmos, flatulencias e hiporexia. Refiere dolor ginecológico.
- DIGESTIVO.-
Paciente refiere dolor abdominal acompañado de borborigmos, náuseas y flatulencias.
- RESPIRATORIO.-
Paciente refiere disnea, rinorrea hialina y estornudos por las mañanas.
- CIRCULATORIO.-
Sin compromisos.
- URINARIO.-
Refiere dolor ginecológico y dispareunia.
- HEMATICO Y LINFATICO.-
Sin compromiso
- ENDOCRINO.-
Caracteres sexuales de acorde a su sexo. Demás sin compromiso.
- SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO.-
Refiere dolor en columna asociada a la posición escogida por resistencia al dolor abdominal. Refiere adinamia.
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