HISTORIA CLINICA

La historia clínica es un conjunto de documentos derivados de la relación médico- paciente, la cual, a partir de la segunda mitad del siglo XX, se convirtió en el vínculo entre el usuario y hospital. El elemento fundamental es el paciente y el primer encuentro con el sistema sanitario de este es el inicio del proceso para formar la historia clínica.

La historia clínica recoge datos relacionados al estado actual y pasado del paciente, así como de todos aquello especialistas que intervinieron o asistieron en la atención de estos problemas, su finalidad es facilitar la asistencia sanitaria, pues ya que recoge información sobre información personal de la persona y que le permiten al siguiente profesional de la salud ofrecer mejor servicio en base a la información proporcionada por el historial clínico de dicha persona. En la historia clínica pueden mostrarse fotografías, graficas, videos, estudios radiológicos, papel escrito, los cuales están custodiados por la dirección del centro hospitalario que atiende al usuario, y que la relación médico- paciente debe ser totalmente confidencial. También se menciona que la preservación de este historial se conserva durante 5 años a partir de la última visita al centro de salud

Contenidos básicos que debe tener el historial clínico:

a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.

b) La autorización de ingreso.

c) El informe de urgencias.

d) La anamnesis y la exploración física.

e) La evolución.

f) Las órdenes médicas.

g) La hoja de interconsulta.

h) Los informes de exploraciones complementarias.

i) El consentimiento informado.

j) El informe de anestesia.

k) El informe de quirófano o de registro del parto.

l) El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n) La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ) El informe clínico de alta.

La historia clínica es para el uso asistencial hacia una persona, para agrupar información sobre esta para un tratamiento o prevención de una enfermedad, sin embargo, puede ser utilizada con fines docentes, investigación clínica; donde la información personal del paciente es confidencial, con fines judiciales, epidemiológica, para control de calidad o para la gestión y administración, estos usos están regulados por la ley, donde se menciona que el anonimato del paciente para el uso de su historia clínica es obligatorio y que el uso de esta solo permite usar los datos relacionados a la funciones de adecuación de recursos, planteamiento de planes y objetivos.

Algunos otros datos que el historial debe contener son:

-Datos relativos al centro hospitalario.

- Nombre, dirección, teléfono del paciente.

- Servicio o Unidad donde se produce el alta.

- Facultativo responsable del alta.

-Datos de identificación del paciente.

- Nombre y apellidos.

- Numero de historia clínica.

- Fecha de nacimiento y sexo.

– Datos referidos al proceso asistencial.

- Fecha de admisión y alta.

- Motivo del ingreso.

- Estado en el momento del alta.

- Destino.

- Diagnóstico principal.

- Otros diagnósticos (si procede).

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