Historias Clinicas
Enviado por Victor Perez • 12 de Noviembre de 2019 • Informe • 517 Palabras (3 Páginas) • 136 Visitas
Higiene: Baño cada 2 dias con cambio de ropa interior y exterior y cepillado dental dos veces al día con uso de enjuague bucal
Alimentación:
Realiza 2 comidas al día y una colacione
Lácteos: 0/7
Proteína:
Carne roja: 1/7
Pollo: 6/7
Pescado: 1/7
Fruta: 7/7
Verdura: 7/7
Legumbres: 1/7
Agua: 750 mililitros
Bebidas endulzadas: 0/7
Actividades recreativas: Softball 2 horas a la semana
Vacunas: completas para su edad
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades: Trombocitopenia Purpura, Paperas
Cirugías: Amigdalectomía
Fracturas: Negativo
Transfusiones: Negativo
Alergias: Sulfas
TOXICOMANIAS:
Tabaco: Negativo
Alcohol: Negativo
Narcóticos: Negativo
Métodos de detección oportuna: Papanicolau cada 2 años
ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS:
Telarca: 15
Pubarca: 15
Menarca: 15
Menopausia: Negativa
Métodos de detección oportuna: Negativo
No. de embarazos: 2
No. de cesáreas: 2
No. de abortos: 0
No. de partos: 0
Edad de inicio de vida sexual: 20 años
No. de parejas sexuales: 2
PADECIMIENTO ACTUAL:
Ingresa al servicio de urgencias por dolor tipo cólico de 9 en la escala de dolor del 1-10, el cual irradia a flanco inferior izquierdo, que se ve intensificado con el movimiento, presenta disuria y polaquiuria
SOMATOMETRÍA:
Talla: 165 cm
Peso: 62 kg
IMC:
SIGNOS VITALES:
FC: 76 lpm
TA: 110/60 mmHg
FR: 20 rpm
Temperatura: 36.5 °C
HABITUS EXTERIORIS:
Femenina de edad menor a la aparente ubicada en sus 3 ejes tiempo, lugar y espacio, cooperadora al interrogatorio , de tez morena, con vena permeable en brazo izquierdo.
DIAGNÓSTICO:
- Cálculos Renales
TRATAMIENTO MÉDICO:
- Solución de Cloruro de Sodio al 0.9% 1000 mL cada 24 horas vía intravenosa
- Butilhioscina 20 mL cada 24 horas vía intravenosa
- Amikacina 2 mL cada 24 horas vía intravenosa
- Ceftriaxona 1 g cada 12 horas vía intravenosa
- Parecoxib 40 mg cada 12 horas vía intravenosa
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
- Asepsia Quirurgica
- Colocacion de cateter doble J bajo control de fluoroscopia
MEDIDAS GENERALES:
- Dieta Blanda con abundantes líquidos
- Control estricto de líquidos
- Signos vitales por turno y ciudades generales de enfermería cada cuatro horas con toma de presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial media
PRONÓSTICO:Historia Clínica No.5
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Liz Janeth Vazquez Zuñiga
Edad: 37 años
Sexo: Femenina
Fecha de nacimiento: 10/Agosto/1988
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