Historia clinica.

La Historia clínica

La historia clínica psiquiatra acentúa aspectos de la anamnesis (recuerdos o rememoración), como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares.

ANAMNESIS

1.-INFORMANTES

Anotar los datos de filiación, considerar la sinceridad aparente, los posibles prejuicios duración e intimidad en el trato con el sujetó y actitud del informante acerca de los acontecimientos que lo condujeran a la consulta.

2.- Episodios previos

Resumen de los episodios de la enfermedad en orden cronológico y anotando los datos siguientes: edad, síntomas, duración, internamientos, diagnostico. ¿Por cuánto tiempo?, así como, también el nivel de funcionamiento personal entre episodios.

3.- Enfermedad actual

Describir en lenguaje sencillo, en orden cronológico, relatar la evaluación cambios de síntomas y su adaptación en situaciones de la vida. También las circunstancias fisiológicas como el ejercicio, alimenticio, ciclo menstrual que provoquen estrés moderado o prolongado y preguntas sobre signos precoces de la enfermedad como pérdida de capacidades, haciendo hincapié en el SNC indagar con dificultad para pensar, insomnio, apetito, sueño, deseo sexual.

4.- Historial personal

No solo se anotaran las causas exteriores que obran sobre el paciente, si no, también, de sus respuestas a esos estímulos.

5.- Situación actual del paciente

Sirve para la comprensión del origen de la enfermedad y para tomar medias con miras a su rehabilitación y tratamiento.        Con tópicos como: Residencia, su ubicación, pertenecía a grupos, miembros de grupo. Doméstico, hábitos, ocupación como fuente de tensión o satisfacción, condición económica, actitudes hacia la situación actual de su vida.

6.- Personalidad

Enfermedades que la afectan, llevando grandes cambios en el paciente se recurre al testigo. Se debe averiguar sobre: Inteligencia, Satisfacciones, Habilidades, Hábitos y empleo del tiempo, estado de animo habitual, rasgos dominantes, objetivos e ideales.

7.- Historial familiar

La historia de cada miembro de la familia, situación social, cultural y económica, estructura familiar, valores y hábitos, relaciones interpersonales de sus miembros y el Px.  Anotar nombre, edad, vivo o muerto, religión, salud y enfermedades principales, características físicas, educación, estado marital e hijos.

Examen del estado mental (Exploración psicopatológica)

Cosiste en la búsqueda, obtención y registro de los síntomas del paciente mediante tres instrumentos: Entrevista, Historial clínica y Examen de estado mental.

Entrevista: relación visual y verbal de 2 o más personas que en el caso de una psicopatología sirve para recabar toda la información sobre el problema de PX. Es insustituible en el trabajo clínico.

Historia Clínica: Registro de los datos de filiación, motivo de consulta, anamnesis, entrevista, examen de eso mental, hábitos, árbol familiar, tratamiento y evolución del caso. Tiene valor clínico y legal.

Examen de estado mental: estudio transversal del psiquismo del Px, describe todas las áreas de actividad mental del Px. En áreas o facultades mentales como: Consciencia, atención, lenguaje, orientación, memoria, inteligencia, pensamiento, motricidad y descripción externa del Px.

1.- Aspecto

Se anotan las características físicas más destacadas del Px, rasgos faciales, color, limpieza, altura, peso, forma corporal, postura, amistosita, edad aparente en comparación con la cronológica. Se evalúa también la actitud, ya que pueden ayudar a la formulación diagnostica y la planificación del tratamiento.

2.- Consciencia (conocimiento del conocimiento propio)

• Desrealizacion: Pérdida de consciencia, que expresa sensación de que el ambiente es diferente o extraño.
• Elevación del nivel de consciencia= hipervigilia, clásico en manías.
• Disminución del nivel de consciencia= obnubilación, sopor (adormecimiento), coma.
• Estado Crepuscular: estado relacionada en casos de epilepsia, conciencia enfoca exclusivamente un objeto, en pequeñísimos momentos recupera un cierto grado de conciencia.

Otras alteraciones de la conciencia:

• Anosognosia: enfermedad donde no tienen consciencia del mal notorio que padece.
• Miembro fantasma: la persona afectada ignora que su miembro esta amputado e incluso describe sensaciones en él.
• Heaustocopia: verse reflejado en un espejo.
• Disociación afectiva: estupor afectivo, estado de consciencia que presenta la ausencia de afectividad en un momento de alto contenido emocional.

3.- Atención (Capacidad del sujeto para centrarse en una actividad, respondiendo a estímulos.)

• Atención Selectiva: condicionada por aspectos personales  como la motivación.
• Atención Focalizada: capacidad para centrar diferentes niveles de intensidad de atención sobre estímulos.
• Atención Alternante: Capacidad para cambiar de manera alterna la atención.
• Atención Divida: Capacidad para atender a más de un estímulo al mismo tiempo.

Alteración por aumento de la atención (hiperprosexia)

• En su afán por captarlo todo aumenta la atención, saltando de un tema a otro, presente en las manías.

Alteración por disminución de la atención (hipoprosexia)

• Capacidad que tiene el sujeto de fijar su mente sobre determinado objeto.
• La fatigabilidad atentiva, incapacita para alcanzar una concentración óptima.
• La distraibilidad, puede tener atención sostenida, pasa su atención alternamente con múltiples objetos.
• Aprosexia, pérdida total de la atención  (coma, autismo)
• Euprosexia, Estado de atención normal.

4.- Lenguaje

Con la comunicación aparece la lengua y actividades no verbales, como el paralenguaje que son los elementos que lo acompañan como la entonación, timbre, volumen, acento, etc.

Se debe presentar atención al hablar del paciente, la espontaneidad, su entonación, volumen, defectos de verbalización como tartamudeo y la presencia de la afasia.

Se debe evaluar:

• Intensidad (volumen de la voz, la disminución) ya que puede darnos indicios DEPRESION
• Mutismo: silencio voluntario o impuesto (por estrés, depresión, trastornos de personalidad.)
• Musitar: susurrar o hablar entre dientes.

B) Tono: Lenguaje monótono: ausencia de modulaciones tonales (esquizofrénicos, epilepsia, trastornos afectivos)

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