Historia clinica

Ficha de identificación

Nombre: ana carolina nieto perez

Edad: 26 años

Sexo: femenino

Estado civil: casada

Ocupación: empleada de restauran

Escoloridad: licenciatura

Domicilio actual: Jalpa, tabasco

Domicilio anterior: Jalpa, tabasco

Tipo de sangre: O+ (O positivo)

Religión: catolica

Clase socio-economica: media

Motivo de consulta: fiebre acompañado de vomito y dolor en la espalda.

Antecedentes heredo-familiares:

Padre vivo con diabetes mellitus. Madre viva con hipertensión arterial desde 2 años atras

No agrega mas datos.

Antecedentes personales no patológicos:

Niega toxicomanías, alcoholismo, tabaquismo o farmacodependencia.sedentaria. refiere baño y cambio de ropa 2 veces al dia y cepillado dental 3 veces al dia. Cuenta con casa de concreto con 3 habitaciones. Luz eléctrica y no cuenta con agua potable. Los alimentos que consume habitualmente en la semana son: frutas 1/7, verduras 1/7, pollo 2/7, carnes rojas 2/7, huevo 3/7. Consume 1 litro de agua al dia. Refiere tener esquema de vacunación completo.

Antecedentes personales patológicos:

Niega eventos quirúrgicos, alergia a algún medicamento y hospitalizaciones previas.

Antecedentes gineco-obstetricos: menarca a los 14 años, ciclos menstruales cada 30 dias con una duración de 6 dias con flujo abundante, con 5 a 6 apositos por dia. Inicio de vida sexual activa desde los 20 años. Uso de método anticonceptivo condon masculino. Refiere no haber presentado enfermedades de transmisión sexual

Padecimiento actual:

La paciente refiere que al inspirar hay presencia de dolor de carácter opresivo en flanco derecho localizado en espalda, que inicio el día de hoy temprano acompañado de nauseas, acompañada de fiebre de 40°C.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Síntomas generales: fiebre, escalofríos, astenia, adinamia, hiporexia, pérdida de peso

Órganos de los sentidos: sin particularidades

Sistema cardiovascular: sin particularidades

Sistema gastrointestinal: sin particularidades

Sistema urinario: sin particularidades

Sistema reproductor: sin particularidades

Sistema músculo-esquelético: Sistema endocrino: sin particularidades

Sistema nervioso:

Exploración física:

Aspecto general

Sexo: femenino

Edad aparente: correspondiente a su edad

Facies: febril

Postura: instintiva

Integridad: cuenta con extremidades inferiores y superiores

Constitución: media

Marcha: normal

Estado nutricional: normal

Esfera psíquica: buena orientación en espacio y tiempo. Buen estado

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