Historia clinica

HISTORIA CLINICA

NOMBRES Y APELLIDOS: Emna Gisselly Agudelo Villalba

FECHA Y HORA DE CONSULTA: 04- septiembre-2015.

FECHA DE NACIMIENTO: 30 de agosto del 97.

EDAD: 18 años.

DIRECCIÓN: Marsella real, ciudadela real de minas.

TELEFONO: 3134970799

ACUDIENTE: Marleny Villalba                                             TELEFONO: 3112639719

PROFESIÓN U OCUPACIÓN: Estudiante de Fisioterapia.

HIJOS: No

ANTECEDENTES PERSONALES: Rinitis, paciente refiere que es controlada por tratamiento médico; cefalea desde hace cinco años.

ANTECEDENTES FAMILIARES:     Padre: Hipertensión arterial.

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente refiere que sufre de cefalea, desde hace aproximadamente cinco años, ha sido más fuerte los últimos dos años que inicio con sus estudios universitarios y que siente dolor opresivo en frente, náuseas y en algunas veces vomito.

Después de iniciar con el tratamiento de rinitis, paciente refiere que ha sufrido los síntomas desde casi toda su vida y que ha  disminuido la sintomatología, en algunos casos cuando la presente refiere sentir picazón en la nariz, ojos rojos y congestión nasal.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

• SISTEMA CARDIOVASCULAR: Normal 
• SISTEMA INTEGUMENTARIO: Piel blanca e integra.
• SISTEMA PULMONAR: Presenta sintomatología de rinitis
• SISTEMA NEUROLOGICO: Normal        
• SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Normal

INSPECCIÓN:

• TEZ: Normal de tono rosado.
• AUDICIÓN:  
• LENGUA:

• COLOR: Rosado
• FORMA: Aspecto normal, no se observan marcas dentales, saburra de color blanco, se observa húmeda e integra.

ANALISIS: Mujer de 18 años aparentemente sana, estudiante universitaria de un programa de salud, quien estudia de día y es expuesta diariamente a estrés por la presión de sus estudios, sufre episodios de cefalea aproximadamente desde hace cinco años, ella recuerda que se tuvo que ir a un internado y dejar de vivir con sus padres por ese tiempo, refiere que fue algo doloroso para ella y que no quería dejar de vivir con sus padres;  hace dos años es más fuerte las cefaleas y recuerda que fue el inicio de su carrera universitaria, refiere también que tiene que trasnochar, horarios extensos de estudio y en algunas ocasiones mal alimentación.

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