Historia Clinica

                                                         Villahermosa, Tabasco  27 de Noviembre de 2014

Cama 16           Nombre: Candelario Ricardez Vasconcelos        Informante: Directo

Edad: 78 años          Sexo: Masculino             Unidad médica: Casa Blanca

Afiliación: RIVL360804/60

Antecedentes heredo familiares

Padres vivos con enfermedades crónicas degenerativas, madre diabética diagnosticada hace 8 años, padre hipertenso de larga evolución, un hermano diabético diagnosticado hace 3 años

Antecedentes personales no patológicos

Nació en Villahermosa, tabasco el 23 de enero de 1936, reside en la colonia nueva Villahermosa, en Villahermosa tabasco calle mariano matamoros #163, su estado civil es casado, profesa religión católica, paciente analfabeta, actualmente sin profesión, fue carpintero, refiere tener cartilla de vacunación con esquema completo, niega perforaciones y tatuajes, su alimentación se basa en pollo 4/7, carnes 5/7, pescado 1/7 frutas y verduras 7/7, lácteos 7/7, consume aproximadamente 1 ½ de agua al día, vive en casa propia la cual cuenta con todos los servicios básicos, cuenta con 3 habitaciones y 2 baños, convive en casa con 4 personas, se realiza 3 baños al día y su higiene bucal consiste en 2 veces al día, niega zoonosis, niega combe, desconoce su tipo de sangre, no realiza actividades físicas.

Antecedentes personales patológicos

Se conoce diabético  aproximadamente de  10 años de evolución  tratado con 20u de insulina, hipertenso de 6 años de evolución desconoce su tratamiento, fue operado por una hernia abdominal hace 3 años, niega traumatismos, niega transfusiones

Padecimiento actual

Paciente masculino de 78 años que acude a el servicio por presentar sensación de mal estado general desde hace más de un mes, constantes cefaleas, falta de apetito y pérdida significativa de peso no cuantificado, acompañado de problemas del sueño y mal aliento.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Piel y tegumentos: Refiere sentir resequedad en la piel y mucosas, niega presencia de maculas, pústulas u heridas de importancia

Respiratorio: niega presencia de disnea, tos u expectoraciones

Cardiovascular: Niega presencia de angina, taquicardia u otras manifestaciones

Gastrointestinal: Niega distención abdominal, niega estreñimiento o diarrea, refiere tener 2 evacuaciones diarias de consistencia normal

Urológico: Refiere presentar recurrentes infecciones urinarias, disuria, oliguria y haber presentado hematuria leve hace 15 días, presenta de 3 a 4 micciones al día

Neurológico: Refiere presencia frecuente de cefaleas, niega convulsiones o amnesia

Osteomuscular: refiere sentir mialgias y artralgias leves

Sensorial: preguntados y negados

Exploración física

Paciente masculino de edad aparente a la real, inquieto, con leve desorientación, ligera palidez de tegumentos y deshidratación

Cráneo: normocéfalo  con buena implantación de cuero cabelludo, sin  alopecia, Sin protuberancias anómalas, no tumores óseos

Conductos auditivos: Con buena implantación de pabellones auriculares, conductos permeables, sin tapón seroso. Disminución de la audición

...