Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Nombre: _______________________________________________________________________________

Sexo_________________ Edad________________ Escolaridad_________________________________

Fecha de nacimiento______________________ Lugar de nacimiento_____________________________

No. De hermanos y lugar que ocupa entre los hermanos_________________________________________

Dirección actual_________________________________________________________________________

Teléfono_____________________

Quien le remite_____________________________________________________________

Acompañante(s) ____________________________________________________________________________

Motivo de consulta:

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Exploración, descripción del joven:

Edad aparente y cronológica

1. No difiere

2. Se observa de menor edad

3. Se observa de mayor edad Afectividad:

1. Normal

2. Angustiado

3. Deprimido

4. Enojado

5. Agresivo

6. Làbil

7. Temeroso

Integridad física:

1. Integro

2. Falta miembro superior

3. Falta miembro inferior

4. Defecto visual

5. Defecto auditivo

6. Defecto facial Cooperatividad:

1. Coopera espontáneamente

2. Coopera forzadamente

3. No coopera

4. Se resiste a cooperar

Actitud general:

1. Libre

2. Forzada

3. Sugerida

4. Tensión Contenido del lenguaje:

1. Normal para su edad

2. Prolijo

3. Perseverante

4. Pobre para su edad

5. Florido para su edad

6. Fantasioso en exceso

Actividad general:

1. Normal

2. Hiperactivo

3. Pasivo Tono de voz:

1. No habla

2. Normal

3. Bajo

4. Alto

Cuidado personal

1. Bien presentado

2. Descuidado, limpio

3. Descuidado, sucio

4. Muy desaliñado Lenguaje forma:

1. Coherente

2. Incoherente

Memoria:

1. Normal

2. Fallas leves

3. Fallas marcadas

Alteraciones de la conciencia:

1. No hay

2. Somnoliento

3. Dormido

4. Hiperactivo

Orientación:

1. Normal

2. Des. Parcial

3. Des. Parcial persona

4. Des. Parcial lugar Relaciones con el medio:

1. Se relaciona adecuadamente

2. Coopera muy bien

3. No coopera, lo hace pasivamente

4. Coopera forzadamente

5. Se resiste a cooperar

Antecedentes Personales:

______No. De abortos

______No. De embarazos

______Problemas Durante el Embarazo

1. Traumatismos

2. Intoxicaciones

3. Medicamentos

4. Infecciones

5. Radiaciones

6. Incompatibilidad sanguínea

7. Problemas emocionales

Señale las enfermedades que padeció de niño:

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Anotar si se presentaron convulsiones, caídas golpes, etc, y describa brevemente:

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Especificar la edad en que se presentaron y tipo de tratamiento que recibió:

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Antecedentes Patológicos:

Síntomas físicos (cefaleas, dermatosis)

Ansiedad (miedo inmotivado, nerviosismo)

Problema emocional (aislamiento por temor a relacionarse, labilidad emocional, falta de interacción social, timidez)

Desorganización conceptual (problemas de concentración, ideas confusas, problemas de verbalizaciòn atribuibles al pensamiento no adecuado para su edad)

Sentimientos depresivos

Tensión (manifestaciones físicas y motoras de nerviosismo, tensión, hiperactividad)

Manierismos y posturismos (conducta motora peculiar, rara o poco usuales o de poder)

Hostilidad (desdén hacia otras personas, molesta a los demás con frecuencia, comportamiento agresivo)

Suspicacia (desconfianza, creencia que otros tienen intenciones discriminatorias o malintencionadas para el)

Conducta alucinatoria o ilusiones (percepciones sin estímulos externos correspondientes o alteraciones de estos estímulos)

Retardo motor (lentificación de actividad motora)

Falta de cooperatividad (resistencia, rechazo o desdén de la autoridad)

Contenido inusual del pensamiento (contenido raro, extraño poco usual para su edad)

Embotamiento afectivo (reducción del tono emocional, de las manifestaciones del afecto o indiferencia a los estímulos afectivos)

Excitación (aumento del tono emocional, agitación)

Desorientación (confusión o pérdida de la orientación en persona, lugar y tiempo)

Problemas de carácter o personalidad

Trastornos psicofisiológicos

Psicosis o autismo infantil

Crisis convulsivas

Retraso mental aparente

Uso de drogas

Problemas de lenguaje

Problemas de audición

Antecedentes Terapéuticos:

_____Recibe tratamiento actualmente. Especificar: ______________________________________

_____Ha estado alguna vez internado. Especificar: ______________________________________

_____Ha recibido tratamiento psiquiátrico. Especificar: __________________________________

_____Ha recibido tratamiento psicológico. Especificar: __________________________________

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