Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

FECHA DE REALIZACIÓN: 21 de septiembre del 2014

NOMBRE: Jimmie G.

EDAD: 49 Años

ESTADO CIVIL: Desconocido

RELIGIÓN: Católico

SEXO: Masculino

ESCOLARIDAD: Bachiller.

OCUPACIÓN: Soldado en la marina, operador de radio suplente en un submarino, proyecto de seguimiento de satélite en el Navío Chesapeake Bay.

TRATAMIENTOS ANTERIORES:

 Tratamiento para Síndrome Cerebral Orgánico avanzado

 Tratamiento para la Cirrosis

 Paciente hospitalizado por desorientación en el Bellieve Hospital en 1971

 Paciente trasladado al Village Hospital en 1975

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de 49 años internado en la residencia de ancianos por “Desvelado, demente, confuso y desorientado” a principios de 1975

III. CONTACTO INICIAL:

Paciente de buen aspecto, con una mata de pelo canoso rizado, aspecto saludable, buen parecido.

Se mostró alegre, cordial, afable, dispuesto a hablar y contestar cualquier pregunta.

IV. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS:

P1: INDIVIDUALES:

 Cognitivo: Presenta alteraciones cognitivas.

 Emocional: Ansiedad, miedo, angustia, confusión.

 Conductual: El paciente no presenta alteraciones conductuales.

P2: SOCIALES:

 Interpersonales: El paciente no presenta alteraciones sociales.

 Intrafamiliares: Distanciamiento con su hermano.

V. EVALUACIÓN NEUROPSICOLOGICA:

• Áreas Cerebrales Conservadas:

El paciente presenta área motora, Área sensitiva somatestésica, Área visual, Área auditiva y Área de Wernicke conservados sin aparente afección neurológica.

• Áreas Cerebrales Afectadas:

El paciente presenta afección debido a su amnesia retrograda en los lóbulos frontal y temporal y en las regiones neocorticales del hemisferio derecho

EVALUACIÓN MULTIAXIAL

El siguiente formulario se presenta como un posible procesamiento para informar acerca de evaluaciones multiaxiales. En algunos centros este formulario puede utilizarse exactamente tal como aquí se presenta; en otros el formulario puede adaptarse para satisfacer sus necesidades especiales.

Eje I: Trastornos clínicos

Otros problemas que pueden ser objeto de atención

F04 Trastorno amnésico debido a Cirrosis (V294.0)

Eje II: Trastornos de la personalidad

Retraso mental

Z03.2 No diagnostico (V71.09)

Eje III: Enfermedades médicas

Cirrosis

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Problemas relativos al grupo primario. Especificar: Problema de relación entre hermanos.

Eje V: Escala de Evaluación de la actividad global

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