Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:

a) FILIACION

NOMBRE: Borda Pinto Francisco Luis

EDAD: 73 años

SEXO: Masculino

RAZA: Mestiza

RELIGION: Católica

IDIOMA: Castellano

GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACION ACTUAL: Chofer

LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa

LUGAR DE PROCEDENCIA: Arequipa

DOMICILIO: Urb. Guillermo Mercado E – 1, Cerro Colorado.

TELEFONO: 995242997

b) MOTIVO DE CONSULTA: Paciente refiere” Me molesta y me duele la encía además que el diente se está moviendo”

c) HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

i. SINTOMAS PRINCIPALES: Movilidad dentaria de pieza 3.4

ii. FUNCIONES BIOLOGICAS:

• APETITO: Conservado

• SED: Normal

• ORINA: Normal

• DEPOSICIONES : Una vez al día de aspecto normal

• SUEÑO: Conservado (7 horas y media al día)

d) ANTECEDENTES PERSONALES:

i. FISIOLOGICAS:

1. PRENATALES: Evolución normal sin complicaciones.

2. NATALES:

• FORMA DE PARTO: eutócico, a término, sin ninguna complicación

• LUGAR DE PARTO: Hospital

• TIPO DE ATENCION: Profesional

3. POSTNATALES:

• LACTANCIA: Materna por 11 meses.

• DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal de acuerdo al crecimiento y desarrollo del ser humano

4. INMUNIZACIONES: Básicas completas

5. ALIMENTACION:

• TIPO: Variada (leche, carnes, pan y cereales, frutas y verduras)

6. HABITOS:

• ALCOHOL: No

• TABACO: No

• DROGAS: No

• CAFÉ: No

• TE: Si

• OTRAS HIERBAS: Ocasional

ii. PATOLOGICOS:

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR:

1) Enfermedades Eruptivas: Varicela.

2) Transfusiones: No

3) Alergias: No

4) Operaciones: No

5) Infecciones: No

6) Hospitalización: No

7) Se siente continuamente mal de salud? No

8) Sufre ataques con pérdida de conocimiento? No

9) Cansancio Fácilmente: No

10) Problemas cardiacos: No

11) Diabetes: No

12) Problemas gástricos: No

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre: Fallecido por causas naturales.

• Padre: Fallecida por causas naturales.

• Hermanos: Actualmente viven.

RESEÑA POR SISTEMAS:

• Aparato respiratorio: Sin obstruccione, Sin alteraciones.

• Aparato cardiovascular: Sin alteraciones.

• Aparato Gastrointestinal: Sin alteraciones.

• Aparato genitourinario: no edemas ni poliuria ni desorden en función renal.

• Sistema Músculo esquelético: No presenta dolores articulares, flexibilidad conservada.

iii. SOCIOECONOMICOS:

1) Vivienda: propia de material noble

2) Servicios Básicos: Completos

3) Recojo de basura: 3 veces a la semana

4) Crianza de animales: 1 perro y 1 gato.

iv. PSICOSOCIALES:

1) Relaciones Familiares: Armoniosas, Casado con Rosa Guzmán del Carpio.

v. FAMILIARES:

• ESPOSA: Rosa Guzmán del Carpio, 49 años.

• HIJOS: Fernando Borda,30 años ,Luis Alberto Borda, 39 años,Milward Borda,35 años, Iris Borda 45 años , Rocío Borda 50 años.

II. EXAMEN FISICO:

A. EXAMEN FLSICO GENERAL:

1. ESTADO GENERAL: LOTEP, ABEG, ABEN, ABEH. Paciente colaborador, mantiene peso, se alimenta 3 veces al día y duerme 7horas y media diarias.

2. SIGNOS VITALES:

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