HISTORIA CLINICA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

HISTORIA CLINICA

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FECHA:   22/09/2020                                                                       HORA: 4:14PM

DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE: Leidys Cecilia mendoza muñoz

FECHA DE NACIMIENTO: 08/ene/1998

EDAD: 22 años

SEXO: femenina

RAZA: Mestiza

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1095673453

ESTADO CIVIL: Unión libre

OCUPACION: trabajadora independiente

NATURAL: san juan del cesar guajira

RESIDENCIA: Cartagena de Indias

DOMICILIO: Barrio san francisco

TELEFONO: 3114342076

RELIGION: Católica      

REGIMEN DE SALUD: Contributivo

FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente

CONFIABILIDAD: Buena

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: Yorman Yair Benjumea Mendoza

 MOTIVO DE CONSULTA:

¨Me canso al hacer ejercicio¨

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 22 acude a la consulta del servicio de  neumología porque desde hace dos meses, viene notando una disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio, manifestándose con la necesidad de hacer paradas más frecuentes para poder llegar caminando desde el trabajo a su domicilio. También son más frecuentes los momentos de falta de aire cuando está en reposo, necesitando el uso de salbutamol inhalado con más frecuencia. Además refiere debilidad muscular y mialgias durante el último mes, y presencia de tos intensa improductiva.

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS: niega patologías  

FARMACOLOGICOS: inhalador de salbutamol (ventolin) 2 puff cada 6 horas

TRAUMATICOS: Niega traumaticos

INMUNIZACIONES: Refiere tener todas las vacunas de acuerdo con su edad, (no presenta carnet de vacunación)

QUIRURGICOS: Niega quirurgicos

ALERGICOS: Niega alergicos

TRANSFUSIONALES: Niega transfuciones

HOSPITALIZACIONES: Niega hospitalizaciones

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

MENARCA: 14 años                            FUM: 5 de sep                           CICLOS: irregulares                

G: No  P: No  A: No  C: No     PLANIFICACION: No aplica        MENOPAUSIA: No aplica

CITOLOGIA: ultima hace un año sin alteraciones                                                          

 VIDA MARITAL: No aplica

HABITOS PERSONALES

Tabaquismo: refiere tabaquismo(1 cajas de cigarrillos por dia)

Alcoholismo: Refiere ingerir alcohol 1 a 2 veces por mes

Toxicomanías: Niega toxicomanias

Escolaridad: tecnologo

ALIMENTACIÓN:

•  Desayuno: Plátano sancochado, queso y un vaso de avena
• Almuerzo: Pescado frito, arroz de coco, ensalada y jugo de Maracuyá
• Cena: Panes con queso y gaseosa

VIVIENDA: De material, de un piso, suelo embaldosado, buena iluminación y ventilación, 2 habitaciones, conviven 2 personas; cuenta con todos los servicios básicos de saneamiento y desecho de excretas. Sin presencia de animales y caños cerca.

ACTIVIDAD FISICA: Refiere realizar actividades físicas deportivas.

ANTECEDENTES  FAMILIARES

PADRE (vivo): Hipertenso

ABUELO PATERNO (vivo): Hipertenso y diabético

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas Generales: Sin cambios de peso en los últimos seis meses, refiere dolerle mucho la cabeza.

Órganos de los sentidos:

• Ojos: Niega fotofobia, niega diplopía, disminución de la agudeza visual, fosfenos, epifora, xeroftalmia, orzuelos, escotomas, diplopia

• Oídos: Niega otitis, otalgia, otorrea, paracusia, hipoacusia, tinnitus, otoliquia, vértigo, prurito.

• Nariz: refiere rinorrea, rinitis, rinoliquia, cacosmia, epistaxis, prurito nasal, niega hiperosmia, anosmia, cacosmia, parosmia.

• Boca y garganta: Niega disfagia, xerostomía, afonia, disfagia, aftas bucales, tialismo, gingivorragia, odinofagia.

• Aparato Respiratorio: refiere disnea, tos, expectoración, niega cianosis

• Sistema Cardiocirculatorio: refiere dolor torácico, palpitaciones, niega edemas, taquicardia o bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, várices.

• Aparato gastrointestinal: No refiere dolor y distensión abdominal, presenta náuseas, vómitos, niega  diarrea, anorexia, pirosis, eructos, halitosis, hematemesis, hiperperistaltismo, melenas, pujo.

• Aparato Urinario: Refiere poliuria, disuri, polaquiuria, tenesmo vesical, anuria, incontinencia urinaria, disuria, cambios en el calibre, olor y color de la orina.

• Aparato genital: Niega prurito, leucorrea, sensación de peso, dolor y secreciones, rectorragia.

• Aparato Osteomuscular: niega mialgia, paresia, plejia, parestesias, distonía, hipertonía, crujido articular.

• Sistema endocrino: Niega polifagia, temblor fino, diaforesis, polidipsia, hirsutismo, intolerancia al frío o calor, cambios en la entonación de la voz.

• Sistema Nervioso: Refiere insomnio, cefalea, niega vértigo, ataxia, afasia, temblor, convulsiones, tics nerviosos, desmayos y lipotimias.

EXAMEN FISICO

• DESCRIPCION GENERAL:

ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta y consciente (15/15 en la escala de Glasgow)

ESTADO MUSCULONUTRICIONAL: Aparenta buen estado musculo nutricional.

FACIE:  febril

ACTITUD: Compuesta

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