HISTORIA CLINICA PEELING

Dra. Dania Hazell Arreola Aguilar

                                       Medicina estética y antienvejecimiento                        CEDPROF: 16012021

Paciente:                                                                                                           Edad:

1. DERMOLIMPIADOR: USAR POR LAS MAÑANA Y POR LAS NOCHE TODOS LOS DÍAS

•  Bioderma sensibio (dermolimpiador)

1. AGUA MICELAR: APLICAR DESPUES DEL DERMOLIMPIADOR TODOS LOS DÍAS

• Bioderma sensibio H2O o agua micelar garnier/ terramar agua micelar

1. ANTIOXIDANTE: APLICAR POR LAS MAÑANAS, TODOS LOS DÍAS

• La roche posay c10 (vitamina C) ó sesderma C vit

1. PROTECTOR SOLAR: APLICAR DESPUES DE VITAMINA C, TODOS LOS DÍAS

• Vichy Capital Soleil SPF 50/ / Protector solar mary kay

1. RETINOIDES: APLICAR POR LAS NOCHES TODOS LOS DÍAS EVITANDO LA ZONA CENTROFACIAL (ALREDEDOR DE NARIZ Y BOCA).

• Tetrinoina 0.025%

INDICACIONES POSTPEELING:

1. PROTECCIÓN SOLAR, APLICAR TODOS LOS DÍAS
2. HUMECTACIÓN CON VASELINA O BEPANTHEN, DURANTE 7 DÍAS O MÁS SI AÚN HAY MOLESTIAS
3. VITAMINA C POR LAS MAÑANAS A PARTIR DEL SEPTIMO DÍA POSTPEELING
4. APLICAR TRETINOÍNA DESPUÉS DE 15 DÍAS POSTPEELING
5. ¡EVITAR! RETIRAR LA PIEL PREMATURAMENTE
6. ¡EVITAR! HACER EJERCICIO POR 7 DÍAS
7. ¡EVITAR! EXPOSICIÓN SOLAR POR 7 DÍAS

HISTORIA CLÍNICA PEELING

Antecedente de herpes simple recidivante: NO

Enfermedad autoinmune: (no contraindica): Hipertensión

Embarazo: NO

Dermatitis seborreica: NO

Acné: NO

Rosácea: NO

Vitíligo: NO

Psoriasis: NO

Isotretinoina oral en los últimos 12 meses: NO

Tetraciclinas: NO

Antidepresivos tricíclicos: NO

Anticonceptivos orales o terapias hormonales: NO

Tratamientos dermatológicos previos: NO

Actividad laboral: COMERCIANTE

Actividad física, deportiva, recreativa:  ZUMBA

Historia de radiación UV reciente o crónica: NO

Tabaquismo: NO

Hábitos del cuidado de la piel: 1. Terramar crema hidrante, aceite hidratante. Jabón microexfoliante

Uso de protección solar: maquillaje 15 SPF

Estado psico-emocional: bueno

Aspecto del paciente: bueno

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Escala de fitzpatrick:

Clasificación de Glogau:

Condiciones dermatológicas: 1. Piel seca    2. Piel grasa   3. Mixta   4. Dermatosis    5. Hipermelanosis

Piel no sensible.

Aspecto general: grosor, tonos, líneas

Coloración:

Pilosidad:

Firmeza/laxitud:

Apego al tratamiento/ expectativas: sí

HISTORIA CLÍNICA

INFORMACION PERSONAL DEL PACIENTE

Fecha: _________________________

Título: ___________________ Nombre: __________________________________________

Apellido(s): ____________________________

Teléfono: __________________ Correo electrónico: _____________________________________

Fecha de nacimiento: ________________________ Edad: _____________________Sexo: __________

INFORMACIÓN MEDICA DEL PACIENTE

Ocupación: ________________________________Altura: __________________ Peso: _____________ ¿Hace ejercicio regularmente? ________________________Tipo: __________________________

¿Sigue alguna dieta especial? (Sí/No): _________Si respondió «sí», sírvase dar detalles: _________________________________

¿Fuma? (Sí/No): Si respondió «sí», ¿cuántos por día?: _________________Si ha dejado de fumar, ¿cuándo lo hizo? ____________ ¿Bebe alcohol? (Sí/No): _______Si respondió «sí»,

¿cuántas unidades por semana? * *Un vaso mediano (175 ml) de vino = 2 unidades Pinta de cerveza         = 2-3 unidades ______________________

¿Está actualmente está embarazada o en periodo de lactancia?

Sí______ No_______

¿Está tratando de concebir o en tratamiento de fertilización in vitro?

Sí______ No_______

¿Está recibiendo actualmente (o ha recibido en los últimos 3 meses) algún tratamiento médico o ha tomado cualquier medicamento o tratamiento con esteroides y cualquier medicamento de venta libre autoindicado (por ejemplo, analgésicos, antiinflamatorios, antiácidos, etc.)? Sí________ No________

 Si respondió “sí”, sírvase especificar________________

¿Tiene alguna alergia o hipersensibilidad (incluida sensibilidad a cuerpos extraños)? Sí______ No_____ Si respondió “sí”, sírvase especificar _______________________

¿Toma aspirina, warfarina u otros anticoagulantes? Sí________ No_________

 ¿Tiene actualmente o ha tenido en los últimos 3 meses alguna infección en la piel o inflamación en el área del rostro o cuello? Sí___________ No______________

¿Ha utilizado Roaccutane/Accutane o isotretinoína (para el acné) en los últimos 12 meses? Sí__________ No ________________

¿Ha recibido alguna inmunización en los últimos 3 meses? Sí_____ No_____

 ¿Tiene alguna fobia a la sangre o las agujas? Sí_________ No_________

 ¿Es propenso a los desmayos? Sí__________ No________

 ¿Es propenso a sufrir hematomas? Sí _______No ________

¿Ha usado una cama solar en los últimos 3 meses? Sí______ No_____

[pic 1]

¿Alguna vez le han administrado inyecciones de anestesia local (incluido en el dentista)? Sí_____ No _______

Si respondió “sí”, ¿hubo algún problema? ________________

¿Se ha sometido anteriormente a algún tipo de intervención cosmética de cualquier índole en el área facial o del cuello (por ejemplo, cirugía cosmética, implantes faciales u otro tratamiento inyectable? Sí_______ No________

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