Historia clínica nutricia

Historia clínica nutricia

Fecha:

Datos personales

Nombre:

Edad:               Sexo:               Fecha de nacimiento:

Ocupación:                 Horario de trabajo/escuela:                 E-mail:   

Indicadores clínicos

Antecedentes heredofamiliares:

Marca con SI/NO las enfermedades que se han presentado en tus familiares cercanos (abuela, papás, tíos, hermanos, etc). En dado caso que no se encuentre el nombre de la enfermedad en la tabla puedes escribirla en OTROS.

Problemas actuales:

Marca con SI/NO si presentas alguno de estos problemas.

A continuación describe detalladamente lo que se te indica:

Síntomas más comunes (nauseas, falta de apetito, debilidad, etc): 

Signos (caída del cabello, uñas débiles, piel reseca, etc):

Padeces alguna enfermedad diagnosticada: 

Has padecido alguna enfermedad importante:

Tomas algún medicamento:               

 Cuál:

Dosis:

Desde cuándo:

¿Consumiste medicamento para bajar de peso? 

Cuál:

Tomas algún suplemento/complemento: 

Cual:

Dosis:

Por qué:

Marca con SI/NO si tomas algo de esto:

Laxantes:    Diuréticos:        Antiácidos:         Analgésicos:

Te han practicado alguna cirugía:

Antecedentes ginecológicos

Menarca (edad de tu primera menstruación): 

Fecha de última menstruación:

Duración de ciclos menstruales (regulares o irregulares): 

¿Consideras que tienes problemas con tu menstruación?

Embarazo actual: 

Meses:

Lactancia:

Anticonceptivos orales: 

Cuál:

 Dosis:

Tiempo:

¿Tienes alguna enfermedad ginecológica? 

Estilo de vida[pic 1]

Ejercicio

Tipo:

Frecuencia:

 Duración:

¿Cuándo inicio?

Tiempo que lleva realizando ejercicio:

Observaciones:

Consumo de (frecuencia y cantidad)

A continuación en la columna de cantidad tienes que escribir las veces en que consumes lo que se te indica DIARIAMENTE. En frecuencia escribe cuantos DÍAS a la SEMANA lo consumes.  

Indicadores dietéticos

Cuantas comidas haces al día:

A continuación detalla cuantas comidas haces en casa ENTRE SEMANA y FIN DE SEMANA. Y también detalla la cantidad de comidas que haces fuera de casa.

Recordatorio de 24 horas

A continuación escribe detalladamente TODOS los alimentos que consumiste el día de ayer, desde que te levantaste hasta que te dormiste.  Si no fue un día de actividades normales para ti, puedes elegir otro día. Tienes que escribir lo más detallado posible los alimentos, desde su tamaño, cantidad hasta su preparación.  

EJEMPLO:

¿Quién prepara tus alimentos?

¿Comes entre comidas?     

Qué:

Apetito: Bueno        Malo        Regular

¿A qué hora tienes más hambre? 

Alimentos/platillos preferidos: 

Alimentos que no te agradan / no acostumbras: 

Platillos más frecuentes para ti:

Eres alérgico a algún alimento:                     

Cual:

Eres intolerante a algún alimento:                 

Cual:

Condimentos que usas en los alimentos: 

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