HISTORIA CLINICA 1

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES

Nombre: Laura Martinez

Sexo: Femenina

Edad: 46 años

Raza: Blanca

Ocupación: Contador Público

Dirección: Caraquita nueva 3era calle casa #17

M.C: Decaimiento.

HEA

Paciente femenina  de 46 años de edad de la raza blanca de procedencia rural, con antecedentes de salud anterior  de Diabetes Mellitus tipo II diagnosticada hace mas o menos 10 años para lo cual lleva tratamiento con glibenclamida de 5mg 1 tab diaria, la cual acude la consulta por presentar en el dia de hoy decaimiento, visión borrosa, temblor, resequedad en la boca, refiere sentir mucha hambre, que orina normalmente aunque ingiere una gran cantidad de agua diaria, por lo que se decide su ingreso para estudio y tratamiento.

APP: DMII

APF:  N/R

• Hábitos tóxicos:

• Tabaco: N/R                
• Alcohol: Refiere tomar ocasionalmente                
• Drogas: N/R Café:  1 taza diaria                 

• Vacunas :  Actualizadas
• Cirugias: N/R
• Transfusiones: N/R
• Alergias : N/R
• Alergias Medicamentosas: N/R

HISTORIA PSICOSOCIAL

Casa:  Paredes de bloque, techo de zinc, la casa contiene 3 habitraciones, viven  6 personas que comparten ese espacio,  tiene un baño con los desechos hacia la cloaca, el agua es de tubería.

Mascotas : 1 perro                Vectores : N/R

EXAMEN FISICO GENERAL:

Pct normolinea que deambula sin dificultad, con facies y marcha que no recuerdan ningún proceso patológico y que guarda un decúbito activo indiferente .

• Mucosas: Normocoloreadas y la mucosa bucal reseca
• Piel: Propia de su edad sexo y raza, humeda, sin presencia de cicatrices ni lesiones.
• Faneras:
• Pelo: Con buena higiene e implantación, buena distribución según su sexo y raza,.
• Uñas: Con buena higiene y buen llenado capilar, no onomicosi.
• TCS: No infiltrado por edemas.
• Paniculo Adiposo: Conservado.
• Peso: 53kg          Estatura: 1.62cm   Temperatura: 37ºC
• SOMA: Sin alteraciones aparentes, buen trofismo, buen tono muscular, no dolor a la palpación de los musculos, no flacidez, fuerza muscular conservada.
• Columna Vertebral: Sin alteraciones aparentes, no desviaciones, no doloro a la palapacion.

EXAMEN FISICO REGIONAL

• Cabeza: Craneo y Cara normoconfigurados.
• Cuello: Normoconfigurado, que sigue los movimientos, no latidos arteriales, no tumoración ni adenopatías, tiroides no palpable.
• Torax: Region anterior: Infra clavicular y supraclavicular sin alteraciones, Region axilar sin adenopatías. Region posterior: Sin alteraciones.
• Abdomen:

Inspección: Plano, sin lesiones, que sigue los moviemientos respiratorios, no circulación colateral.

Auscultación: RHA activos y presentes en todos los cuadrantes frecuencia de 8 por mnts

Percusión: Timpanismo Abdominal conservado, area de submatidez hepática conservado.

Palpación: Abdomen Plano,Depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia.

• Columna Vertebral: Descrita en Soma.
• Miembros superiores e inferiores: Simétricos, no presenta deformidades articulares y realiza movimientos sin dificultad.

EXAMEN FISICO POR APARATOS

Aparato Respiratorio:

• Inspeccion: respiración sin esfuerzo en decúbito supino, ni decúbito lateral. Fr 18 x`
• Palpación: palpación no dolorosa, expasibilidad toraxica conservada, vibraciones vocales normales
• Percusión:   sonoridad torácica normal
• Auscultación:  murmullo vesicular audible conservado, no estertores , no soplo, ni roce pleural.

Aparato Cardiovascular:

• Inspeccion: latido de la punta no visible, coloración de la piel no patología, no circulación colateral.
• Palpación: palpación no dolorosa, latido de choque de punta palpable.
• Percusión:   matidez cardiaca normal
• Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, buen tono , no soplo, FC 80 x´

Sistema Digestivo:

• Inspeccion: no cicatrizes los movimentos respiratorios acompañan los digestivos
• Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, no soplo abdominal
• Percusión:   matidez hepática y tipanismos en las demás areas abdominales
• Palpación:   superficial y profunda no dolorosa , no hepatomegalia, no esplenomegalia

Sistema Hemolinfopoyectico

• No esplenomegalia
• No adenopatías
• No lesiones purpuricas

Sistema Genitourinario

• Puntos renoruretrales: negativos
• Puñopercursion: negativa

Sistema Nervioso Central

Paciente orientada en tiempo, espacio y persona con memoria retrograda y anterograda  que responde con clareza y coherencia el interrogatorio.

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