MODELO HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA

PARTE I

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Precordial

ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente femenina de 56 años de edad natural de Guacurebo y procedente de la localidad, hipertensa desde hace 7 años, quien refiere inicio de enfermedad actual el 28/02/09, aproximadamente a las 5:00 am, caracterizado por presentar dolor precordial de aparición brusa, en reposo, de moderada a fuerte intensidad, de carácter opresivo, irradiado a escápula izquierda, sin acalmia espontánea, de mas de 30  minutos de duración, que cede a la administración de nitratos. Concomitantemente, sensación de frialdad generalizada, palidez, motivo por el cual, acude a este centro donde se evalúa  y se ingresa.

NEGATIVOS PERTINENTES: Diaforesis, vómitos, pirosis, disfagia.

PARTE II

INTERROGATORIO

• ANTECEDENTES PERSONALES

• Hipertensión Arterial desde hace 7 años, tratada con  TENSOPIN 20 mg BID.
• Alergia a Penicilina.
• Niega Diabetes, Asma, enfermedad renal e intervenciones quirúrgicas.

• ANTECEDENTES FAMILIARES

- Padre muerto, desconoce causa.

- Madre muerta, Ca de páncreas.

- 6 hermanos,  1 hermano muerto por Ca de pulmón.

• HABITOS PSICOBIOLOGICOS

Refiere actualmente ocupación del hogar, vive con una hija, jubilada, sueño nocturno ininterrumpido de 8 horas diarias aproximadamente, hábito cafeíco 2 veces al día, una taza. Niega drogas, siestas, deportes, hábito tabaquico y alcohólico.

EXAMEN FUNCIONAL

• GENERAL: Refiere nutrición balanceada a base de carbohidratos, grasas y proteínas, en número de 3 al día pobre en fibra en escasa cantidad; pérdida de peso no cuantificada a lo largo de éste año  sin especificar la cuantía. Niega aumento de peso, sudores nocturnos, escalofrío y fiebre.

• PIEL: Niega cianosis, ictericia, pigmentaciones, prurito, erupciones. aumento de volumen en extremidades.

• CABEZA:  Niega caída del cabello, vértigos, traumas, cefalea.

• OJOS: Refiere presbicia (no especifica tiempo) con uso de lentes correctivos. Niega amaurosis, cansancio ocular, diplopía, fotofobia, fosfenos, ambliopía, discromatopsia.

• OIDOS: Refiere buena percepción de los estímulos sonoros. Niega hipoacusia, otorrea, otorraquia, otorragia, acusia, acusfenos, paracusia.
• NARIZ: Refiere buena percepción de estímulos olfatorios. Niega anosmia, hiposmia, parosmia, cacosmia, epistaxis, obstrucciones, rinorrea.

• BOCA: Refiere buena percepción de estímulos gustativos, edéntula parcial, uso de prótesis dental. Niega halitosis, sialorrea, gingivorrea, glositis.

• GARGANTA: Niega disfagia, odinofagia, ronquera.

• RESPIRATORIO:  Niega tos, expectoración, hemoptisis, cianosis, dolor toráxico.

• OSTEOMUSCULAR: Niega debilidad, mialgias, artralgia, limitación funcional

• CARDIOVASCULAR: Disnea a grandes esfuerzos desde haca una semana, dolor precordial descrito en EA. Niega palpitaciones, taquicardia, claudicación, varicosidades.

• GASTROINTESTINAL: Refiere habito evacuatorio conservado cada 3 días, en número de 1, con heces pastosas de color y olor característicos, sin moco ni sangre. Estreñimiento desde hace 3 años. Niega nauseas, vómitos, pirosis, flatulencia, hemorroides, melenas.

• GENITOURINARIO: Refiere micciones con frecuencia en número 3-4 veces al día, con orina de color y olor característicos, no espumosas. Niega coluria, nicturia, disuria, piuria, poliuria, secreciones, ulceras.

• GINECOLOGICO:  Refiere menarquia a los 13 años de edad, ciclo menstrual 3/30 , menopausia a los 45 años, primera relación sexual a los 18 años aproximadamente. VI Gestas, VI paras

• NERVIOSO Y MENTAL: Niega convulsiones, paresias, analgesia,  parálisis, tic, hemiplejías.

PARTE III

EXAMEN FISICO

• SIGNOS VITALES: Temperatura oral:37,2 ºC, 

                                   Frecuencia respiratoria: 19 rpm

                                   Frecuencia cardiaca: 85 lpm

                                   Presión Arterial:130/80mmHg

                                Peso: 65Kg

                                   Talla: 1,60m

                                   IMC: 25,39

• INSPECCION GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales, con fascie álgica, afebril, taquipneica, sin signos de deshidratación.

• PIEL: Test morena con adecuada coloración cutáneo-mucosa; piel lisa, normotérmica a la palpación, no dolorosa, escasa humedad, ligera resequedad, elasticidad y turgencia disminuida, móvil, sin lesiones con escasa  pilificación; uñas: en extremidades tanto superiores como inferiores lisas, aseadas, rosadas, convexas, engrosadas, con llenado capilar de 2 segundos.

• CABEZA: Centrada, simétrica, móvil, normocefálo, sin aumento de volumen de las glándulas parótidas, no dolorosa, sin masas ni depresiones. Cuero cabelludo: hipocrómico, no doloroso, sin seborrea ni ectoparásitos. Cabello: cano, en poca cantidad sin alopecia, de distribución ginecoide, de acuerdo con su edad y sexo, fino, bien implantado, resistente, lubricado y lisotrico.  

• OJOS:  Mirada simétrica, ojos convexos con parpados simétricos, sin lesiones, cejas en buen aspecto, bien implantadas, de distribución uniforme, fuerte y curva, sin lesiones. Pestañas con buen aspecto, bien implantadas. Conjuntiva palpebral rosada, húmeda, sin lesiones. Conjuntiva Bulbar: clara y transparente, húmeda y sin lesiones. Esclerótica nacarada, lisa, brillante y húmeda, sin lesiones. Córnea transparente, brillante, lisa y convexa, sin lesiones. Iris color marrón, redondeado, simétrico y sin lesiones; impresiona halo senil. Pupilas simétricas, isocóricas, normoreactivas, reflejo fotomotor, consensual y de acomodación presentes.

• OIDOS: Pabellón auricular isocromicos con el resto de la piel, bien implantado, alineado y simétrico, de consistencia cartilaginosa, no dolorosos a la retracción, ambos conductos auditivos externos permeables, rosados con presencia de vellos y escaso cerumen no adherido a pared bilateral. Ambas membranas timpánicas indemnes, visibles, nacaradas, brillantes y redondeadas, con reflejo luminoso a las 5 en ambas membranas. Apófisis mastoides no dolorosas, sin signos de inflamación.

• NARIZ: Tipo mesorrina, centrada, simétrica, isocrómica con respecto al resto de la región facial, renitente, normotérmica y no dolorosa a la palpación, sin lesiones. Se evidencian narinas ovaladas, fosas nasales permeables, mucosa nasal rosada, húmeda. Tabique nasal: rosado, húmedo, sin desviación, cornetes y meatos inferiores visibles, rosados, húmedos, sin lesiones.

• BOCA: Labios simétricos, rosados, secos, ligeramente quebradizos no dolorosos, sin lesiones, carrillos y mucosa yugal húmeda, rosada, sin lesiones. Se evidencia edéntula parcial tanto en arcada superior como  en hemiarada inferior derecha. Encías rosadas, no dolorosas, húmedas y sin lesiones. Piso de la boca húmedo, azulada, rico en vascularización, no doloroso. Lengua simétrica, móvil, dorso blanquecino, no dolorosa y sin lesiones. Paladar duro húmedo, rosado, no doloroso y sin lesiones, paladar blando y úvula rosados, móviles, centrada y sin lesiones. Orofaringe rosada, normoconfigurada y sin lesiones.

• CUELLO: Simétrico, centrado, isocromico con respecto al resto del cuerpo, normotérmico, no doloroso,  sin lesiones, con movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia presentes, simétricos, se aprecia laringe  y tráquea centradas, móviles y no dolorosas. Tiroides no visible ni palpable (Grado 0). Glanglios: occipitales, retroariculares, preauriculares, amigdalinos, mentonianos, cervicales superficiales y cervicales profundos no palpables. Pulso venoso yugular con onda de volumen visible asincrónico con el pulso arterial, rítmico, de 3 cms por encima de ángulo de Lois.

• TORAX: Simétrico, isocromico con respecto al resto del cuerpo, con pared costal indemne, sin red venosa colateral, con respiraciones de tipo toraco-abdominal a predominio torácica, con una frecuencia de 19 respiraciones por minuto, rítmica; simétrica, normotérmica, doloroso a la digitopresión en región precordial, elasticidad torácica y expansibilidad disminuidas, vibraciones vocales normales, sonoridad a la percusión, ruidos respiratorios audibles en ambos campos pulmonares sin agregados.

• CARDIOVASCULAR: Choque de la punta palpable a nivel de quinto espacio intercostal con línea media clavicular izquierda, frecuencia central de 85  latidos por minuto,  3 cm. de extensión y 3cm de movilidad. Latidos supraesternal, supraclavicular visibles y epigástrico no visible. Ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos, sincrónicos con  pulso periférico

• ABDOMEN: Simétrico, globoso a expensas de panículo adimposo, Ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación tanto superficial como profunda, sin visceromegalias.  

• OSTEOMUSCULAR: Se evidencian extremidades tanto superiores como inferiores simétricas, móviles sin limitación funcional, capaz de realizar movimientos activos, pasivos y de contraresistencia.

• EXTREMIDADES: sin edema con varices I/IV en ambos miembros inferiores. Pulsos poplíteos y pedíos, presentes en ambas extremidades inferiores.

• GENITALES: De aspecto y configuración normal, vello pubiano abundante de distribución ginecoide.

• NEUROLOGICO: Estado mental: Paciente consciente, colaboradora, ubicado en tiempo, espacio y persona, con memoria reciente y tardía conservada, sin afectación del estado de ánimo y afectivo. Pares craneales: I_ Agudeza visual: visión disminuida grosso modo por lectura de periódico. Fondo de ojo: se evidencia  leve opacidad de medios de refracción sin embargo, se puede apreciar la mácula y emergencia del nervio óptico, y estrechamiento de arteriolas con aumento del reflejo arteriolar en forma de “hilos de plata” (Keith-Wagener II). II_Percepción de estímulos olfatorios conservada. III_Capaz de realizar movimientos oculares hacia arriba, abajo, adentro, diagonal hacia arriba y afuera, arriba y adentro, abajo y adentro. Reflejo fotomotor directo, reflejo consensual, de acomodación presentes IV_ Capaz de realizar movimientos oculares en diagonal hacia abajo y afuera. V_ CapáZ de llevar a cabo movimientos de apertura, cierre y de contraresistencia de la mandíbula, con masas musculares firmes, sin tumoraciones ni deformidades. Sensibilidad dolorosa y táctil conservada. Reflejo corneal presente. VI_ Movimientos oculares hacia fuera presente. VII_ Movimientos faciales simétricos. Percibe sabores dulces y salados en el tercio anterior de la lengua. VIII_ Percepción auditiva y ósea sin alteraciones. IX_ Reflejo nauseoso presente con elevación del velo del paladar simétrico, contracción de músculos de la deglución simétricos. Percibe sabores ácidos en tercio medio de la lengua. X_ Elevación del velo del paladar simétrico, contracción de los músculos de la deglución simétricos. Percibe sabores amargos en tercio posterior y base de la lengua. Par craneal sin alteraciones. XI_  Movimientos activos, pasivos y de contraresistencia de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio conservados sin alteración.  XII_ Realiza movimientos linguales simétricos, activos y de contrarresistencia. Sistema motor: Fuerza muscular V/V tanto en extremidades superiores como inferiores. Tono muscular conservado. Sistema sensitivo: Sensibilidad superficial y profunda conservadas. Normorefléxica.

EKG de ingreso: RS/58 lpm/Pr 0,12/QRS 0,08/QT 0,38/Eje +30º/ Isquemia subepicárdica en cara anterolateral.

Examenes de laboratorio de ingreso: Hb: 14,4; ERI: 5,06; Hto:44,5%; Pla: 287.000; Leu:9.300 a expensas de segmentados 76,6%; Gli: 197; Úrea: 43; Creatinina: 0,8; CK: 62; CKMB: 9,9; Troponina I: 0,01

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