Modelo Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

Nombre: __________________________________________________________

Sexo: __________ Edad: ______ Etnia: ___________ Religión: _____________

Estado Civil: _____________ Domicilio: _______________________________

Ocupación: _____________________ Procedencia: _______________________

Fecha de nacimiento: ______________ Residencia: _______________________

Profesión: __________________ Alfabeta: _______ Grupo sanguíneo: ________

Escolaridad: ___________________ Teléfono: ________________

MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD:

REVISION POR SISTEMAS:

CABEZA:

OJOS:

OIDOS:

NARIZ:

BOCA Y GARGANTA:

CUELLO:

MAMAS:

CARDIACO:

RESPIRATORIO:

GASTROINTESTINAL:

URINARIO:

GENITAL:

MUSCULO-ESQUELETICO:

ENDOCRINO:

PIEL Y MUCOSAS:

SINTOMAS DE CARÁCTER GENERAL:

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:

Menarquía:_____________________ Ritmo menstrual: _________________

Partos:_____________ Cesáreas: ______________ Abortos: ____________

Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______

¿Cuáles?: _________________________________________________________

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ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

MEDICOS:

QUIRURGICOS:

TRAUMATICOS:

ALERGICOS:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES HEREDITARIOS:

PERFIL SOCIAL:

• ¿La casa donde vive es propia?

• ¿Cuánto paga mensualmente de renta?

• ¿De que materiales esta construida la vivienda?

• ¿Tiene drenajes, agua potable, energía eléctrica y otros servicios?

• ¿Cuánto gana en su trabajo?

• ¿Tiene otras entradas monetarias?

• ¿Qué grado académico posee?

• ¿Cómo le va en su trabajo?

• ¿Cómo es su relación con sus familiares?

• ¿Se siente contento/a y satisfecho/a con sus situación actual?

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