MODELO DE HISTORIA CLINICA

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

Cátedra de Semiología

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA

Fecha: 11/11/2014 ALUMNO: HUAMAN JIMENEZ DEBORA

TEMA DE INVESTIGACION: SINDROME DE CUSHING

DATOS PERSONALES

Apellido y Nombre: Cárdenas Flores Jesús Alberto Edad 32 años

Sexo: Varon . Fecha de Nacimiento: 24/05/1982 Estado Civil: Soltero. Ocupación: Asistente de Recursos Humanos

Domicilio: Mz L Lote 14 Urb. Los Alisos - . TE: 5242830.

Residencia: Los Olivos - LIMA

MOTIVO DE CONSULTA

1. Debilidad muscular

2. Aumento de peso

3- Estrías rojas vinosas

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 32 años desde hace 5 años se le detecto HTA controlada con bisoprolol 5mg una vez al dia.

Hace un año manifiesta un aumento progresivo de peso, polidipsia , poliuria, además de presentar desde hace dos meses

debilidad muscular en miembros inferiores , hiperactividad, insomnio . Acude a consulta por presentar desde

hace 20 dias estrías rojas vinosas en el abdomen, y desde hace 2 días dificultad para la marcha.

ANAMNESIS SISTEMICA

1- Síntomas Generales: fiebre, perdida de peso, astenia, fatiga, otros.

Aumento de peso

Estrías vinosas , equimosis

No consigna

Dificultad para la marcha

No consigna

No consigna

No consigna

Poliuria

No consigna

2 - Piel y faneras: prurito, lesiones primarias y secundarias, alteraciones de uñas y cabellos, otros.

3 - TCS: edema, tumoraciones, otros.

4 - SOMA: dolor, tumefacción, fuerza muscular, limitación del movimiento, otros.

5 - Ap. Cardiovascular: disnea, palpitaciones, dolor precordial, síncope, claudicación intermitente, otros.

6 - Ap.Respiratorio: epistaxis, tos, expectoración, hemóptisis, dolor torácico, cianosis, otros.

7 - Ap. Digestivo: halitosis, disfagia, regurgitación, acidez, pirosis, nauseas y vómitos, hematemesis, alteraciones del hábito intestinal, otros.

8 - Ap. Genitourinario: disuria, polaquiuria, nicturia, hematuria, incontinencia, dolor, alteraciones ciclo menstrual, alteraciones sexuales, otros

9 - Sistema Nervioso: cefalea, mareos, vértigo, sensibilidad, motricidad, temblor, alteraciones de la visión, audición, otros.

ANTECEDENTES PERSONALES

Paciente refiere trabajar como asistente desde hace 10 años en una empresa de Alimentos Dietéticos.

Alcohol: No TABACO : No

Vida sedentaria

HTA

Madre con HTA congénita y padre con diabetes mellitus tipo 1, hermanos sanos

PERSONALES

HABITOS

PATOLOGICOS

FAMILIARES

EXAMEN FISICO

Examen General

1-Inspección General Estado de conciencia: Consciente

Actitud: Coladorador

Decúbito: normal

Marcha: lenta y con dificultad

Facie: ansiedad

2-Mediciones y Controles

SIGNOS VITALES FC: 90 I.p.m TA: 150/90 mmHg FR: 16 rpm Tº: 36.7

Peso: 86Kg Altura: 165 cm IMC: 31.6

3-Piel y faneras: color, turgor, elasticidad, humedad,

temperatura, lesiones primarias, lesiones secundarias, pelos y uñas. Cara cushingoide

4-TCS: cantidad, distribución, várices, circulación colateral, edema, adenopatías, otros. Estrías rojas vinosas

5-SOMA: huesos (conformación y sensibilidad), músculos, articulaciones. Dorso de búfalo, Cifosis dorsal.

Examen Segmentario

1-Cabeza y cuello: cráneo, oídos, ojos, nariz,

...