Historia Clinica (modelo)

HISTORIA CLINICA

AMANMESIS

Filiación

Nombre: Lucas serrano

Edad: 56 años

Lugar de nacimiento: sucre, provincia Yotala

Fecha de nacimiento: 13 de octubre de 1958

Procedencia: padilla provincia de sucre

Dirección: penal de san roque en la final Bolívar

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Religión: Católica

Ocupación: cerrajero

Estado civil: Casado

Escolaridad: secundaria incompleta

Fecha de ingreso: emergencia 15/03/2014 5:00 am

medicina interna: 16/03/2014 1:00 pm

Persona responsable: Carolina serrano

Fuente de información: primaria

Motivo de la consulta

Presenta tos con moco y sangre, fiebre y perdiad de peso.

Enfermedad actual

Paciente refiere inicio de sintomas aproximadamente hace dos semanas con tos y espectoracion blanquecina al inicio, misma que se torna purulenta y hemoptoica hace 3 dias, la cual era contsnte a lo largo del dia con exacerbaciones por las mañana, sasociado con alzas termicas no cuantificadas, sin escalofrios, desde hace 5 dias, con perdida de peso por falta de apetito, desde hace 7 dias.

Antecedentes patológicos

Refiere de enfermedades de la infancia sarampión, varicela, parotiditis, 1 hospitalización previa a esta por mismo padecimiento en Septiembre de 2005, negando transfusiones, fracturas con regularidad, algunos traumatismos, y negando otras enfermedades

Antecedentes no patológicos

Alimentación: la alimentación se encuentra reducida por lo que vive en el penal de san roque con lo que solo come 3 veces al día y lo necesario

Sed: regularmente el paciente no presenta mucha sed y solo toma en refrescos y sopas

Diuresis: 2-3 micciones diarias sin disuria sin características en el color de la orina

Catarsis: las deposiciones regularmente fueron 1-2 diarias de consistencia pastosa y semilíquida a veces con diarrea sin color característico que no fue de gravedad

Sueño: duerme entre 6-9 horas pero en ocasiones se despierta por la tos en las noches con una disnea paroxística nocturna y sudor en la noche

Alergia: sin alergias

Actividad sexual: actualmente no se encuentra activo pero hace años atrás padeció de sífilis el cual hizo el tratamiento con penicilina

Bebidas alcohólicas: paciente bebe hace 35 años

Tabaco: paciente fuma como 1 cajetilla de cigarros cada día regularmente y comenzó a fumar hace 35 años y que desde que está en el penal fuma diario

Antecedentes hereditarios familiares

Refiere madre con Diabetes Mellitus y tuberculosis y padre con cardiopatías.

Antecedentes psicosociales

El paciente no sufre de algún trastorno mental, pero si se encuentra estresado por el ambiente en el que vive y a veces llega a pensar en quitarse la vida

EXAMEN FISICO

Signos vitales

Temperatura: 38.5

Presión Arterial: 100/60

Pulso arterial: 72 x minuto

Frecuencia Respiratoria: 24 X minuto

Talla: 1.72

Peso: 63kg

EXAMEN FISICO GENERAL

Estado general:

Mala

Actitud

Ortopnea

Facie

Descompuesta:

Facie Tuberculosa: palidez alabastrina de la piel, rubicundez en mejillas y ojos brillantes.

Facie Cianótica: vultuosa, tinte más acusado en los labios.

Constitución

Tipo constitucional: normolinea

Estado nutricional

Leve desnutricion

Piel

De turgor normal, elasticidad normal, con nevos pigmentados en el rostro sin características de malignidad

No se palapan adenopatias

Mucosas

Sin Sequedad en las mucosas porque no cursa deshidratación

Tejido celular subcutáneo

Sin alteraciones

Musculo

Hipotónicos

Hueso

Debilidad en los huesos por que el paciente tiene antecedentes de multiples fracturas

EXAMEN FISICO REGIONAL

Cabeza

Cráneo : Normocefalica, buena implantación pilosa, sin otro tipo de alteraciones aparentemente.

Ojos : Pupilas isocóricas y reactivas, conjuntivas brillosas, escleras sin alteraciones .

Nariz : De características normales ,sin alteraciones aparentes.

Boca : labios simétricos sin alteraciones, lengua seca y saburral. Orofaringe con leve congestión.

Cuello

De características normales, no hay presencia de deformaciones ni de daño aparente. No adenopatía cervical.

Tórax

Aparato respiratorio:

Inspección.- El pecho está deprimido sobre todo en las fosas infra-claviculares, las costi¬llas forman relieve bastante acentuado: en la espalda se ad¬vierte la elevación anormal del borde interno de las escápu¬las.

Palpación.- Demuestra que las vibraciones vocales están exageradas en la parte superior del pecho sobre todo en el lado izquierdo.

Percusión.- Hay sonido macizo en la zona comprendida entre las clavículas y los espacios intercostales tercero del lado derecho y cuarto del izquierdo: este sonido disminuye de intensidad a medida que nos alejamos de los vértices pulmonares, desapareciendo en los límites dichos para dar lugar al sonido normal. Los mismos resultados de este medio de exploración en las regiones laterales y posteriores del tórax.

Auscultación.- La respiración es áspera en la parte superior del lado derecho; la resonancia vocal está aumenta¬da y se oyen estertores mucosos finos: en las regiones inferio¬res faltan estos fenómenos. En el lado izquierdo y en región idéntica se perciben estertores de burbujas más gruesas y los mismos síntomas que en el lado opuesto.

Además puede notarse disnea, (26 respiraciones por minu¬to) que se acentúa por la palabra y movimientos; existe tos quintosa, frecuente, de timbre alto que se acompaña de escasa expectoración. Los esputos son mucosos con estrías blancas y algunos núcleos agrisados; se mezclan unos con otros formando una masa que resbala por las paredes de la escupidera.

Hay otro grupo de síntomas que corresponderán a la laringe: la sensación de arenillas en el interior de dicho órgano, el dolor que sobreviene a la presión sobre el cartílago tiroides y en el acto de la deglución y la voz que es ronca y apagada.

Aparato cardiovascular

Inspección.- Choque de punta en el 5to espacio intercostal izquierdo a nivel media línea clavicular, sin abombamientos, retracciones o pulsaciones anormales

Palpación.- sensibilidad de la región precordial

...