HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERIA

UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO

CAMPUS IRAPUATO SALAMANCA DIVISION DE CIENCIAS DE LA VIDA

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERIA

DATOS GENERALES:

Iniciales del paciente______________ Edad ______________Sexo__________________________

Fecha de admisión o entrevista___________________________________________________

Domicilio del paciente __________________/  Servicio___________ / No. De cama____________

Escolaridad______________     Ocupación__________________________________

I.- PERCEPCION DE SALUD/CONTROL DE LA SALUD

1. Percepción del estado de salud (física y emocionalmente)
2. Enfermedades, hospitalizaciones, transfusiones, cirugías, alergias, otros.
3. Composición familiar, medio ambiente (servicios básicos y tipo de vivienda).
4.  Antecedentes heredo-familiares (primera, segunda y tercera generación).
5. Conductas para cuidar la salud: detecciones, vacunas acordes a la edad y otros
6. Conductas no saludables
7. Uso de medicamentos y soluciones

Medicamentos

Soluciones

II. NUTRICIONAL – METABOLICO

1. Somatometria: Peso__________________________ Talla____________________ I.M.C.________________                                Índice cintura-cadera ________________
2. Datos de laboratorio relevantes acordes con la patología:

 Hb_______________ Hct. __________________ Glicemia capilar________________  Grupo y RH __________________ Temp.__________________

1. Dieta habitual (indicar hora, alimento y ración e incluir agua):

Nota: Para analizar la cantidad y calidad de la alimentación deberá calcular la cantidad de cada grupo de nutrientes (H.C. Proteínas, y lípidos) y verificar si corresponden a la actividad, edad, sexo del cliente y situación (embarazo, amamantamiento, enfermedad).

1. Dieta especial.
2. Alteraciones del aparato digestivo. (Describir las alteraciones).
3. Características y alteraciones de la piel
4. Características y alteraciones de anexos (pelo, uñas)
5. Características  y alteraciones  de la cavidad oral
6. Conductas para cuidar o recuperar la salud (digestivo, piel y anexos)

III.- ELIMINACION

1. Eliminación intestinal:

• Patrón habitual (Características)
• Alteraciones de la  eliminación intestinal

1. Eliminación Urinaria

• Patrón habitual (Características)
• Alteraciones de la  eliminación urinaria

1. Conductas para mantener/recuperar la salud

IV.- PATRON ACTIVIDAD/EJERCCIO

1. Valoración cardio- vascular

Frecuencia cardiaca ________________ Localización _________________    

Tensión arterial____________________Localización _________________    

• Características y descripción

• Cambios
• Alteraciones

1. Valoración de la respiración

• Frecuencia respiratoria
• Características y descripción
• Cambios
• Alteraciones

1. Valoración de la movilidad (Marcha, alineación corporal, mecánica corporal)
2. Capacidad para realizar actividades de la vida diaria
3. Conductas para mantener/recuperar la salud

V. PATRON SUEÑO/DESCANSO

1. Patrón de sueño habitual.
2. Alteraciones en el patrón.
3. Apariencia facial y conducta.
4. Conductas para mantener/recuperar la salud.

VI. COGNOSCITIVO/PERCEPTIVO

1. Dolor

• Características:
• Localización, intensidad, patrón, tipo, factores que lo aumenta y disminuye, factores asociados
• Conductas para mantener/recuperar la salud.

1. Estado de conciencia
2. Procesos del pensamiento
3. Valoración de los órganos de los sentidos
4. Conductas para mantener/recuperar la salud

VII. AUTOPERCEPCION

1. Imagen corporal
2. Autoconcepto-autoestima
3. Identidad personal
4. Cambios y factores que influyeron en el patrón
5. Conductas para mantener/recuperar la salud

VIII. ROL/RELACIONES

1. Roles y grado de satisfacción en cada uno de ellos.
2. Sistemas de apoyo. (Diagrama de apoyo emocional)
3. Valoración comunicación verbal y no verbal.
4. Alteraciones en patrón.

IX. SEXUALIDAD

1. Antecedentes Gineco-obstétricos. (si está embarazada anexar la hoja de control de obstétricas).
2. Cambios fisiológicos (menarca, menopausia, andropausia).
3. Vida sexual activa
4. Conformidad con su sexualidad
5. Conocimientos sobre salud reproductiva (uso de anticonceptivos, uso y fertilidad)
6. Alteraciones  en el patrón.
7. Conductas para mantener/recuperar la salud.

X. AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

1. Identificación de problemas y de dificultades.
2. Cambios recientes.
3. Actividades que realiza cuando tiene estrés.
4. Conductas de afrontamiento.

XI. VALORES Y CREENCIAS

1. Creencia religiosa
2. Crisis espirituales relacionadas con enfermedad, dolor, pérdida.
3. Conflicto en la toma de decisiones.
4. Ritos religiosos que lo apoyen espiritualmente.

OBSERVACIÓN: EN CADA PATRON DEBERAN INCLUIR DATOS DE LA EXPORACION FISICA

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