¿Hablar de Tuberculosis es remontarse al pasado?

Comisión de Neumonología Clínica  [pic 1]

Tuberculosis y embarazo

INTRODUCCIÓN

¿Hablar de Tuberculosis  es remontarse al pasado?

 Conocemos su existencia desde el despertar de la Humanidad, sin embargo ella no ha perdido vigencia y continúa siendo hoy día, con diferentes matices y en muchos casos, un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico.

Hipócrates creía que el embarazo predisponía a la enfermedad, y este concepto se mantuvo hasta mediados del siglo pasado. (1)

Luego del advenimiento de la terapéutica medicamentosa este concepto cambia y, todos los estudios demuestran que la evolución de la enfermedad, no sufre alteraciones favorables ni desfavorables por su asociación con el embarazo.

Si bien el embarazo no es más que una situación fisiológica diferente,  plantea algunas dificultades diagnósticas y terapéuticas, ya que es en ese momento cuando más recordamos  nuestro principio de “Primum Non Nocere”. Tememos a  la irradiación fetal y a los efectos indeseables y/o teratogénicos que los tuberculostáticos pudieran causar.

Sin embargo, es importante  recordar que la mortalidad materno infantil por Tuberculosis activa no tratada oscila entre el 30 al 40%, y que ésta se acrecienta por retraso en la iniciación del tratamiento.

Esta demora en general obedece a que la mayoría de sus síntomas son totalmente inespecíficos (astenia, anorexia, pérdida de peso, etc.) y muchas veces son atribuidos a malestares propios del embarazo. La tos puede no estar presente, sobre todo cuando se trata de presentaciones extrapulmonares.

Todas estas dificultades  motivaron a nuestra comisión  a realizar una revisión del tema e intentar protocolizar la metodología diagnóstica y terapéutica de la Tuberculosis durante el embarazo, en no VIH y sin multirresistencia.

FISIOPATOLOGÍA

Desde el punto de vista de la fisiopatología  de la enfermedad, no se encuentran hoy marcadas diferencias con respecto a la mujer no grávida.

Como dejamos entrever en la introducción, si nos remontamos a la era pre-antibiótica, esta situación fisiológica diferente, podía predisponer a una evolución más tórpida o agresiva de la enfermedad, aunque contamos también con afirmaciones de Hipócrates  y Galeno, postulando el efecto beneficioso de la gravidez, ya que al estar los diafragmas elevados, esta presión hacía las veces de neumotórax terapéutico, y ayudaba al cerrado de las lesiones cavitarias. Además se hacía mención al efecto favorable de las fluctuaciones hormonales de la gestante. (1-4)

Luego,  en el siglo XIX, a partir de una publicación de Grisolle, que reportó 24 casos de tuberculosis en mujeres embarazadas que tuvieron un curso más desfavorable que en las no gestantes, se recomendó en los comienzos del siglo XX, el aborto terapéutico  para mujeres con tuberculosis activa. (4)

En lo que se refiere al puerperio, muchos investigadores propusieron que la tuberculosis empeoraba  como resultado del descenso posparto del diafragma, fluctuaciones hormonales, lactancia, nutrición inadecuada y alteración de la inmunidad.

El embarazo ha sido asociado con una depresión de la inmunidad celular que permite la retención del feto, pero que puede interferir con la resistencia a agentes infecciosos específicos, incluyendo ciertos virus, patógenos intracelulares, hongos, protozoos y helmintos, pero se mantienen con normalidad la inmunidad humoral, la síntesis de interferón y las reacciones de hipersensibilidad retardada.

Además, las mujeres embarazadas producen anticuerpos contra los alloantígenos paternos, indicando de esta manera que la sensibilidad del sistema inmune está intacta.

Esta puede ser la razón por la que el sistema inmune materno no rechaza al feto.

Durante el embarazo el incremento de los niveles séricos de ciertas hormonas y  proteínas gestacionales (estrógenos, progesterona, mineralocorticoides, gonadotrofina coriónica humana y alpha fetoproteína) parece actuar regulando la proliferación de

mácrofagos y linfocitos, su activación y su función. De cualquier modo esto no es tan significativo como para causar depresión de la inmunidad mediada por células. (8)

CLÍNICA

SINTOMAS GENERALES

• Síndrome de Impregnación bacilar: Si bien no presenta diferencias respecto a la mujer no grávida, se hace hincapié en que estos síntomas pueden estar enmascarados por los propios del embarazo, retardando por tal la consulta y el diagnóstico. (1-6)
• Propios de la manifestación torácica: Tos, expectoración, hemoptisis, etc. (Sin diferencias  características)
• Propias de las manifestaciones extratorácicas: Las comunes a las diferentes localizaciones, que tampoco presentan  diferencias con el común de la población afectada.(1)

DIAGNÓSTICO

Debe basarse en las siguientes pautas diagnósticas: (1, 5)

1. Anamnesis (antecedentes y sintomatología).
2. Exploración física cuidadosa.
3. Rastreo de contactos.
4. Prueba de Mantoux o PPD.
5. Radiografía de tórax (Rx Tx).
6. Otros estudios.

  1) Anamnesis (antecedentes y sintomatología).

El diagnóstico de la TBC en el embarazo es muy importante, no solo para controlar la diseminación de la enfermedad, sino también para prevenir la morbimortalidad materno fetal. (2, 3)

La presentación de la TBC en la mujer embarazada es igual a  la no gestante. El diagnóstico puede demorarse por la naturaleza de los síntomas no específicos, muchas veces  atribuidos al embarazo, como el cansancio, la astenia. Los síntomas específicos suelen ser escasos, incluyen fiebre, tos, pérdida de peso, sudoración nocturna, y hemoptisis. (1, 2, 4,)

El sitio más frecuente de localización es el pulmón. El 20 % de las mujeres embarazadas, se encuentran asintomáticas al momento del diagnóstico. Las formas extrapulmonares son del 5-10% y habitualmente presentan pocos síntomas. (3,6)

Debe realizarse una anamnesis cuidadosa en busca de contactos pasados y presentes con tuberculosis activa, historia previa de PPD positiva o RxTx anormal, inmigración de países con alto riesgo de TBC. Interrogar sobre antecedentes de diabetes, alcoholismo, o malnutrición, como así también de enfermedades que deterioran el sistema inmunológico (VIH, corticoterapia prolongada, enfermedades hematológicas)  aumentando el riesgo de TBC. (1, 6, 7)    

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