Hc DIGESTIVO

UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TRABAJO DE

SEMIOLOGIA PRÁCTICA

PERTENECE A:

GABRIELA CORDERO CHAVEZ

SHIRLEY LUZURRAGA

GRUPO : # 6

CURSO: TERCERO

PROFESOR: DR. CESAR ARMIJOS

AÑO LECTIVO: 2013 -2014

HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS #H.C 001

DATOS DE FILIACIÓN

Hospital: Luis Vernaza

Sala: San Antonio

Cama: 41

Nombres: Félix Arturo

Apellidos: Galarza Espinoza

Edad: 50 años

Edad Aparente: 60 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestiza

Religión: Católico

Ocupación Actual: Empleado Publico del Gobierno

Ocupación Anterior: Obrero en Construcciones

Número de Hijos: 1

Estado Civil: Unión Libre

Lugar de Nacimiento: Babahoyo

Lugar de Residencia: Babahoyo

Lugar de Procedencia: Babahoyo

Dirección Domiciliaria: General Barahona y Martin Icaza

Instrucción: Secundaria

Fecha de Historia Clínica: 03/09/2013

Fecha de Ingreso: 27/08/2013

Teléfono: 0985860629

MOTIVO DE CONSULTA

 Disnea

 Ascitis (Abdomen dilatado)

EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 50 años que ingreso hace 3 días con un cuadro clínico de retención de líquidos en el abdomen por lo cual presenta un abdomen globuloso de 94 cm que a disminuido con la administración de furosemida por lo tanto presenta una mayor diuresis, el paciente refiere haber presentado disnea de medianos esfuerzos los cuales han disminuido a pequeños por lo cual adopta la posición de ortopnea, también presento edema en las extremidades inferiores durante el transcurso del día la cual disminuye en posición decúbito e iba de manera ascendente desde los miembros inferiores hasta el abdomen.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Padre y Madre = fallecidos (desconoce la causa)

Hermana = Hipertensa

Hermano = Problemas de visión

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

 Enfermedades propias de la infancia = no recuerda

 Edad Adulta = paralisis facial

 Vejez = No refiere

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

Alergias: No Transfusiones: Si Traumatismo: No Quirurgico: Si

HABITOS Y ENCUESTA SOCIO- ECONOMICO

Alcohol: No Café: No

Tabaco: Si (2 diarios) Drogas: No

Alimentación: Hipergrasa, Hiperproteica,Hipercalorica

Vivienda: Cemento Habitantes: 4

Nº de habitaciones: 3

Deporte: Si

Agua Potable: Si

Eliminación de Excretas: Normal

Animales Domésticos: Perros

Estado de sueño: Alterado

Diurisis: Aumentada

EXAMEN FISICO

Signos vitales

Frecuencia sistólica: 120

Frecuencia diastólica: 90

Frecuencia respiratoria: 20 rsp /min

Temperatura: 38 grados

Talla: 1.65 cm

Peso: 55 kgm

Inspección General

Paciente de 50 años que descansa en posición ortopnea activo electivo de facie tranquila de sexo masculino de raza mestiza de talla mediana de biotipo normolineo, estado nutricional irregular que colabora con el interrogatorio, que presenta sus capacidades psicointelectuales normales, no presenta movimientos involuntarios en la marcha y lo que mas me llama la atención es la cicatriz media esternal hasta la región del epigastrio, relieve costal, uñas vidrio reloj, presencia de cianosis en los labios y lecho ungueal, venoclisis.

Inspección Regional

Cabeza: Normocefalo

• Cabello:

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