Hematologia

UNIVERSIDAD ANÁNHUAC MÉXICO NORTE

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HEMATOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA

POR: JOSUÉ MIGUEL MARTÍNEZ SOTO

ID: 00015787

PROFESOR: DRA. CYNTHIA GÓMEZ

AGOSTO DEL 2013

Historia Clínica 1

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: julia Soriano Bobar.

Edad: 70 años.

Sexo: Femenino.

Estado civil: Viuda.

Religión: Católica.

Escolaridad: Sin grados de estudio.

Ocupación: Hogar

Lugar de nacimiento: Oaxaca.

Lugar de residencia actual: Tecaltitlan MZ. 2 LT. 24 Colonia 1era ampliación de Santiago acautepec. Iztapalapa, D.F.

Fecha de ingreso: 24 de julio del 2013; ingresa por referencia de la UMF Nº 31.

Familiar responsable: Marcela Herrera Soriano (Hija).

Cama: 206-A

Médico tratante: Doctora Gómez

Número de afiliación: 0162437219-6F43PE

Fecha de realización de historia clínica: 6 de Julio del 2013

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre finada a los 102 años de edad en condiciones aparentemente sanas refiere la paciente, así como Padre finado a los 107 años de igual manera en condiciones aparentemente sanas referidas por la paciente.

Hermana con Diabetes Mellitus tipo 2 y con hipertensión arterial sistémica.

Hija de 40 años de edad que presenta Diabetes Mellitus tipo 2 y con hipertensión arterial sistémica.

Ningún antecedente familiar de cáncer, enfermedades autoinmunes, malformaciones congénita, enfermedades endocrinas, enfermedades psiquiátricas, epilepsia, COMBE negativo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Tipo de sangre: O+

Inmunizaciones: no recuerda si tiene esquema de inmunizaciones completo; recientemente no se ha aplicado ninguna vacuna.

Residencia: medio urbano, casa propia con piso, techo y paredes construidos de concreto que se compone de cinco cuartos, de los cuales dos son utilizados como dormitorios, no comparte dormitorio, tiene tres baños conectados a drenaje. Cuenta con todos los servicios de urbanización. Sin convivencia con animales. Cohabita con su hija.

Hábitos alimenticios: realiza tres comidas al día, consume carne roja una ves por semana, consumo de pollo dos veces por semana, consume pescado ocasional, consumo de verduras dos veces por semana, consumo de frutas diario, acompaña sus alimentos con 3 tortillas, consume agua de sabor aproximadamente 500 ml al día, utilizando agua de garrafón para prepararla.

Hábitos higiénicos: baño diario, cepillado de dientes tres veces al día con cepillo de dientes y pasta dental; lavado de manos antes y después de ir al baño y antes de consumir alimentos con agua y jabón;

No realiza actividad física.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades exantemáticas: no recuerda.

Enfermedades crónicas:

Hipertensión Arterial Sistémica bajo tratamiento con enalapril así como Diabetes Mellitus bajo tratamiento con metformina y glibenclamida diagnosticadas hace 10 años y bajo tratamiento desde entonces.

Enfermedades congénitas: negativo

Alergias: positivo a peroxicam

Hospitalización: Hace 38 años por cirugía de OTB

Transfusionales: negativos

Quirúrgicos:

Oclusion Tubaria Bilateral hace 38 años

Traumático: Negados.

Tabaquismo y alcoholismo negativo

No refiere consumo de alguna otra sustancia o drogadicción.

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:

Telarca 13 años

Menarca 12 años

Menopausia 15 años con climaterio

Papanicolaou referido hace varios años con resultado negativo en aquel entonces

IVSA:15 años

FUP: Hace 30 años

Heterosexual

Número de parejas: 3

No refiere enfermedad venérea

No usó métodos de planificación familiar

9 hijos por parto natural

1 aborto

Estudio de mastografía hace varios años refiere, no le fueron entregados resultados.

PADECIMIENTO ACTUAL

El padecimiento actual de la Señora Julia inicia hace seis meses por presencia de dolor en las extremidades inferiores, astenia, adinamia así como disnea de pequeños a medianos esfuerzos por lo que decide acudir a su UMF la cual es la numero 31 y es aquí donde detectan leucositos de hasta 50,000 en la BH tomada. De la UMF 31 se refirio a la UMF 47 donde le tomaron nuevamente estudios de laboratorio con diferencia de cuatro meses y detectaron la leucositosis nuevamente y es así como la refirieron a CMNS XXI al servicio de hematología.

En los ultimos tres meses refiere perdida de peso de 2 Kg, no refiere haber presentado picos febriles así como escalofrios nocturnos.

ESTADO ACTUAL:

Refiere estar asintomática, sin datos de hemorragia en ningún nivel, tolera la VO y sus evacuaciones y micciones son normales.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

a) APARATO RESPIRATORIO

Refiere presentar disnea de pequeños a medianos esfuerzos, sin tos ni expectoración, sin hemoptisis, vómica,cianosis,sibilancias ni disfonía.

b) APARATO CARDIOVASCULAR

La paciente refiere que no presenta dolor precordial, sin lipotimia o síncope, sin cianosis, sin cefalea, sin palpitaciones, con varices en miembros inferiores de predominio en el mienbro inferior derecho en el tercio distal.

c) APARATO DIGESTIVO

Edentulia de los premolares y molares de forma unilateral derecha (superiores e inferiores), sin estreñimiento con habito de defecación frecuencia una vez cada al día o cada 2 días con heces de consistencia tipo 3 según la escala de bristol, color cafe y su esfuerzo para defecar es moderado, sin lientería, esteatorrea, creatorrea, melena, diarrea, sin rectorrectoragia o enterorragia, sin tenesmo o pujo, sin prurito anal. Sin dolor abdominal, meteorismo, borborigmos, flatulencia. Sin aerofagia, ptialismo, xerostomía, ardor lingual, disfagia, odinofagia, eructos, regurgitación ni mericismo; pirosis, acedias, vómito, hematemesis. Sin dolor hepático, sin dolor biliar, sin dolor vesicular, sin dolor esplénico, sin ictericia, sin acolia, coluria, hipocolia, pleiocromia, urobilinuria, ni tumores abdominales.

d) APARATO URINARIO

La paciente refiere que el volumen de su orina es normal, refiere nicturia e incontinencia urinaria, sin poliuria, sin anuria, sin poliaquiuria, sin opsiuria, sin inversión del nictámero, sin hematuria, sin presencia de cólico renal, ni vesical. Características del chorro: continuo, sin variación

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