Hiistoria clinica paciente 59 años de edad

Historia clínica 3

Datos del paciente

No. Historia: 19.87900.17830

Nombre: Melvin Udall

Edad: 59 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Soltero

Natural de: Manhattan

Procedente de:  Nueva York

Religión: católica

Dirección: No reporta

Teléfono: No reporta

Fecha de Ingreso: 10 de agosto 1997

Médico Tratante:  Doctor Green

Persona responsable: Carol (Novia)

Motivo de consulta o de la hospitalización

Melvin manifiesta por si mismo: “ Decidí acudir a ustedes porque no quiero seguir estando solo, yo quiero ser una persona normal, que puede tener relaciones interpersonales. Yo solo quiero ser normal para hacer cosas normales”.

Enfermedad actual

El paciente cuenta con dicha enfermedad hace mas de 20 años, ya que por relatos de si mismo, comenzó a tener pensamientos muy frecuentes y marcados en cuanto el aseo y el orden; también narra el paciente que empezó a lavarse las manos, con una frecuencia de diez once veces al día y además de eso en cada lavada empleaba diferentes jabones, también reporta que no podía sobrellevar el hecho de que su madre le cambiara el orden o el sitio de los objetos donde el los dejaba, el paciente relata por si mismo: “ Cuando mi madre cambiaba algo de su lugar, no podía dormir, me despertaba y sentía la necesidad de volver a ordenar todo, me molestaba que se metiera en mi espacio y mis cosas”.

Esos pensamientos tan recurrentes y tan marcados le empezaron a traer problemas al momento de entablar relaciones interpersonales; al salir con sus amigos o compañeros el paciente tenia conductas que generaban vergüenza y asombro en los demás, conductas como llevar sus propios cubiertos a los restaurantes, no pisar las líneas de las baldosas en la calle, dar cierre a la puerta de su casa hasta 5 veces, lavarse las manos con mayor frecuencia con jabones diferentes cada tres lavadas, el encender las luces de las habitaciones por las que pasaba hasta 5 veces y por ultimo Melvin no permitía que nadie lo tocara, el paciente manifiesta: “ No me agrada que las personas me toquen, no se si están limpias o sucias, o si lavaron sus manos antes de saludarme”.

En la actualidad Melvin es diagnosticado con un trastorno obsesivo compulsivo (TOC); dicha enfermedad hace que las personas tengan pensamientos recurrentes que no desean, denominadas obsesiones, también hace que se repitan ciertos comportamientos una y otra vez de manera compulsiva; para las personas que son diagnosticadas con TOC, saben que sus conductas y pensamientos afectan su vida cotidiana y saben que sus obsesiones no tienen sentido, pero no pueden hacer nada para no tenerlas.

La madre de Melvin reporta características del paciente como: egoísta, racista, homofóbico, maniaco e infantil, con comentarios como: “ Porque hay judíos es mi mesa”, “Simón el maricon”, entre  otros.  El paciente por si mismo desayunar todos los días en la misma silla, la misma mesa, el mismo restaurante y ser atendido por la misma camarera, pero un día la camarera no se presento, situación en la cual el paciente se siente agobiado, y decide iniciar una búsqueda e investigación sobre la camarera, reporta haber ayudado en varios problemas familiares que tenia la camarera además de enamorarse de ella, comentarios como: “ verla me relaja”.

Algunos comportamientos como: encender las luces 5 veces cada vez que llega a su vivienda, desechar los guantes que utiliza cabe aclarar que no sale sin un par y son en cuero, tener un botiquín muy bien ordenado donde los jabones están en fila y además son idénticos, al momento de lavarse las manos cada mano se la lava con un jabón distinto, abre la llave del agua caliente al máximo y finalmente camina con un discurso: “ no me toque, no me toquen” son comportamientos del TOC que Melvin presenta.

Historia familiar

No cuenta con un núcleo familiar puesto que su madre lo abandono, se fue a vivir a otra ciudad y su padre falleció, por lo que el paciente vive solo. Su familia es procedente de New York, años atrás cuando vivía con sus padres manifestaba que su hogar era todo un infierno y que prefería vivir solo.

Su padre era la figura autoritaria en el hogar, como manifiesta el paciente: “ siempre decía como y que se debía hacer en casa” , “ no dejaba que mi madre trabajara, que ella debía estar todo el tiempo disponible y pendiente de mi”, además el paciente recuerda que padre no salió de su habitación durante 11 años, y que le reprendía con golpes en las planas de las manos con una vara.

Historia personal

Durante la vida de Melvin no se hace mención del momento del embarazo, parto y lactancia, de igual manera tampoco se encuentra información de su niñez, vida académica y adolescencia.

El paciente reporta que en este momento de su vida cuenta con una serie de rutinas bastante rigurosas y no soporta que se haga alguna modificación en ellas, manifiesta que por lo general siempre esta en su apartamento o en el restaurante; es muy esporádico que el paciente salga a visitar a su psiquiatra y a la editorial responsable de sus novelas.

Antecedentes

• Patológico: ​Sarampión
• Quirúrgico: No presenta
• Traumático: Fractura de pierna izquierda, cuando a sus 7 años es agredido por su padre.
• Tóxicos: ​No presenta
• Alérgicos: ​Penicilina
• ETS: No presenta
• Familiares: No presenta

Personalidad Premórbida

• Relaciones sociales: El paciente por lo general por no decir que casi todo el tiempo, presenta poca interacción con las demás personas, además no cuenta con empatía hacia las demás personas, se muestra como una persona antipática y a causa del TOC tiene conductas que no son aprobadas o vistas socialmente de manera adecuada ya que no logra controlar sus impulsos, por lo que la gente lo ve como un ser vergonzoso.
• Actividades e interés: Melvin presenta interés por las novelas.
• Aceptación de normas: Cuando Melvin toma la opción de comprar ropa nueva, ya que al restaurante al que iba con Carol, no los dejaron ingresar por su vestimenta. Allí se puede evidenciar que cuenta con buena aceptación de la norma, pero a su vez es llevada a los extremos.
• Humor: Melvin reporta ser una persona irritable, además de sentirse inseguro en reuniones sociales o al momento de estar en contacto con otra persona.
• Autoestima: El paciente no cuenta con empatía, ni buena comunicación con los demás, además de presentar en su diario vivir momentos de agresividad.
• Energía vital: En una relación sentimental con Carol
• Hábitos: Cuenta con hábitos y rutinas muy estrictas, como es en el caso de lavarse las manos o el encender las luces 5 veces.
• Tiempo libre: Escribir novelas y tocar piano.

Exámenes Físico y Neurológico

A nivel físico Melvin se encuentra en condiciones optimas para desarrollar actividades que le permiten vivir solo, a nivel cognitivo es donde se evidencian ideas obsesivas; contando con un TOC bastante avanzado y esto no le permite tener buenas relaciones sociales y afectivas.

Examen Mental

El paciente presenta síntomas relacionados con el TOC, por lo cual presenta un temperamento fuerte, una serie de rutinas en su diario vivir. A nivel de lenguaje y memoria no se evidencia ningún trauma o daño.

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