Hipodisplasia renal

INTRODUCCIÓN: la alteración del desarrollo renal normal puede conducir a anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario (CAKUT), incluida la hipodiplasia de riñón, que se caracteriza por riñones congénitos pequeños con un número reducido de nefronas y características displásicas.

La hipodisplasia renal, incluyendo su patogénesis, etiologías, presentación, diagnóstico y manejo se discutirá aquí. Otros CAKUT se discuten por separado. (Consulte "Descripción general de las anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario" (CAKUT) ".)

MALFORMACIONES RENALES: el desarrollo renal normal depende de la interacción entre el botón ureteral y el mesénquima metanéfrico, que induce la organogénesis. El promedio del número de nefronas es de aproximadamente 900,000 a 1 millón por riñón, pero hay un amplio rango, que se extiende de 200,000 a> 2,5 millones de nefronas por riñón (figura 1) [1]. La nefrogénesis, que comienza a las 10 semanas de gestación humana, puede verse alterada por mutaciones en los genes que están involucrados en este proceso o por factores ambientales, como la nutrición durante el embarazo. (Consulte "Descripción general de las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT)", sección sobre "Embriología").

Las malformaciones del parénquima renal incluyen las siguientes (ver "Descripción de las anomalías congénitas del riñón y el tracto urinario (CAKUT)", sección sobre "Malformaciones del parénquima renal" y "Patogénesis" a continuación):

● Aplasia renal (agenesia) - Ausencia congénita de riñón (es). (Ver "Diagnóstico prenatal de agenesia renal").

● Hipoplasia renal: riñones congénitos pequeños con un número reducido de nefronas pero arquitectura normal.

● Displasia renal: presencia de elementos malformados del tejido renal, incluidos túbulos primitivos, fibrosis intersticial y / o la presencia de cartílago en el parénquima renal. Los riñones displásicos a menudo contienen quistes.

● Hipodisplasia renal: riñón congénitamente pequeño (número reducido de nefronas) con características displásicas. La hipoplasia renal se asocia más comúnmente con displasia que sin ella.

● Displasia quística renal: malformación del parénquima renal caracterizada por conductos y quistes primitivos, y tejidos no renales como cartílago, grasa y tejido hematopoyético. (Ver "Enfermedades quísticas renales en niños").

Estas malformaciones, junto con anomalías del tracto urinario inferior, constituyen un espectro de trastornos conocidos como anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT). Los CAKUT ocurren en 1 de cada 500 nacidos vivos y representan del 40 al 50 por ciento de los casos de enfermedad renal crónica en niños. Aproximadamente el 30 por ciento de los casos de CAKUT son sindrómicos u ocurren dentro de una agregación familiar. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las anomalías están restringidas solo al tracto renal y son de naturaleza esporádica. Las malformaciones renales pueden ser unilaterales o bilaterales y pueden ocurrir en asociación con anomalías del tracto urinario, como el reflujo vesicoureteral (RVU). (Consulte "Descripción general de las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT)" y "Epidemiología, etiología y evolución de la enfermedad renal crónica en niños", sección sobre "Etiología").

Patología: la patología de la displasia renal y la hipoplasia son las siguientes. La mayoría de los pacientes con hipoplasia renal tienen características displásicas (hipodisplasia renal) y presentarán características patológicas tanto de la displasia renal como de la hipoplasia.

● La displasia renal se caracteriza por la presencia en el parénquima renal de elementos displásicos como túbulos primitivos rodeados por estroma indiferenciado, cartílago metaplásico y músculo liso, a menudo con dilataciones del túbulo quístico (imagen 1). La displasia puede afectar un segmento del riñón, por ejemplo, en la parte superior de un riñón dúplex o en todo el riñón.

● La hipoplasia renal se caracteriza por las siguientes características histopatológicas [2]:

• Riñones más pequeños: el peso del riñón es menos del 50 por ciento de los controles normales que coinciden con la edad.

• Bajo número de nefronas: los riñones de pacientes con hipoplasia renal tienen solo del 20 al 25 por ciento del número total normal de nefronas.

• Glomérulos hipertróficos: el diámetro de los glomérulos es el doble del tamaño glomerular normal (de 250 a 325 micras frente a 100 a 150 micras).

• Túbulos hipertróficos: los túbulos afectados son más largos (cuatro veces la longitud normal) y más grandes (15 veces el volumen normal para la edad) de lo normal.

• Otros hallazgos: se observa engrosamiento de la cápsula de Bowman y anormalidades variables de la membrana basal glomerular (GBM). La microscopía electrónica también revela un engrosamiento irregular y la fusión de los procesos del pie de célula epitelial [3].

• Con el tiempo, estos pacientes desarrollan enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) con cambios histológicos que incluyen fibrosis intersticial y atrofia tubular (figura 2).

PATOGENIA: se cree que la hipodlasia de riñón es el resultado de una detención del desarrollo del blastema renal metanéfrico durante el primer trimestre de la vida fetal [4]. Aunque aún se desconoce qué causa la hipodlasia de los riñones, dos mecanismos posibles incluyen anomalías vasculares intrauterinas y trastornos del desarrollo genético.

El examen histológico de dos casos de oligomeganefronía con agenesia renal contralateral [5] proporcionó apoyo para un defecto importante en el desarrollo del blastema renal como una causa que contribuye a la hipodlasia de los riñones en humanos. En ambos casos (un feto de 18 semanas y un lactante prematuro), el desarrollo del blastema metanéfrico fue deficiente, lo que resultó en una reducción del blastema en comparación con los controles normales [5]. Los hallazgos adicionales incluyeron una reducción en el número de glomérulos por gramo de parénquima e hipertrofia severa combinada con una disminución en el número de generaciones de nefronas.

La hipodisplasia renal puede ser un hallazgo aislado o un componente de un síndrome genético (por ejemplo, síndromes renal-coloboma y ramificación-oto-renal [BOR]) asociado con malformaciones del tracto urinario.

ETIOLOGÍA

Anomalías vasculares: el apoyo para las anomalías vasculares in utero incluye varios casos de hipoplasia renal que afecta solo a uno de dos gemelos homocigotos [6,7]. En estos casos, un shunt vascular de placenta en un período de desarrollo crítico parece tener un deterioro en el desarrollo del riñón. También pueden estar involucrados otros tipos de accidentes vasculares, incluida la coagulación intravascular diseminada o la embolización de piezas necróticas, tras la muerte en el útero de un feto gemelo [8].

La disgenesia tubular renal puede ser causada por hipoperfusión renal en el primer trimestre debido al síndrome gemelo-gemelo, exposición prenatal a inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (BRA), mutaciones en genes asociados con el sistema renina-angiotensina (ver "disgenesia tubular renal" a continuación), o ser causada por una enfermedad hepática severa debido a una hemocromatosis congénita. (Consulte "Descripción general de las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT)", sección "Disgenesia tubular renal").

Hipodisplasia renal y anomalías del tracto urinario: la hipodisplasia renal puede observarse en pacientes con trastornos del tracto urinario, como las válvulas uretrales posteriores (VUP), el reflujo vesicoureteral (RVU) y la obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJO) [9]. Los mecanismos propuestos para los trastornos del tracto urinario y renal incluyen una lesión del desarrollo común o una contrapresión de la obstrucción del tracto urinario que da como resultado un desarrollo renal alterado e hipodlasia de la red renal.

(Consulte "Presentación clínica y diagnóstico de válvulas uretrales posteriores", sección "Enfermedad renal crónica" y "Obstrucción congénita de la unión ureteropélvica", sección "Fisiopatología" y "Presentación clínica, diagnóstico y evolución del reflujo vesicoureteral primario", sección sobre "Hipodlasia endógena congénita") Trastornos genéticos: la hipodisplasia renal se observa en más de 200 trastornos sindrómicos en los que existen anomalías que afectan a otros órganos. En varios de estos trastornos sindrómicos, las mutaciones de los genes implicados en el desarrollo del tracto renal tienen sido identificado (tabla 1) [10,11]. Estos genes codifican factores transcripcionales u otros factores que regulan el desarrollo renal temprano y tienen funciones extrarrenales, y que explican los fenotipos extrarrenales. Además, las mutaciones genéticas se han asociado con casos no sindrómicos aislados o esporádicos de CAKUT. Una gran serie de casos informó que se identificó un defecto genético en el 6 por ciento de los pacientes con un CAKUT aislado [12]. Los genes que causan enfermedades más prevalentes incluyen SALL1, HNF1B y PAX2.

Varios de estos trastornos sindrómicos genéticos se discuten en las siguientes secciones Disgenesia tubular renal: la disgenesia tubular renal autosómica recesiva (IDT; OMIM n.º 267430) es un trastorno del desarrollo tubular renal secundario a la hipoperfusión del riñón embrionario [13,14]. Las manifestaciones clínicas consisten en persistente anuria fetal que resulta en oligohidramnios e hipoplasia pulmonar, anuria persistente e hipotensión arterial [15]. La mayoría de los pacientes mueren en el período perinatal debido a hipoplasia pulmonar y de 10 a 15 por ciento sobreviven con cuidado [16]. La histología renal muestra una ausencia o escasez de túbulos proximales diferenciados. Se asocia con defectos de osificación del cráneo. Las mutaciones heterocigóticas homocigóticas o compuestas de los genes que codifican el sistema renina-angiotensina se han identificado como la etiología subyacente. Estos incluyen renina (REN), angiotensinógeno (AGT), enzima convertidora de angiotensina (ECA), receptor de angiotensina II tipo 1 (AGTR1) [17,18]

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