Historia Cliinica

Ficha de identificación

Nombre:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Sexo:

Estado civil:

Ocupación:

Lugar de nacimiento:

Residencia:

Domicilio:

Religión:

Tipo de sangre:

Fecha de ingreso:

Fecha de elaboración:

Elaborada por:

Antecedentes Heredo-Familiares

Abuelos maternos y paternos vivos?

Padecen alguna enfermedad?

Edad ala que murieron?

Padres vivos?

Padecen alguna enfermedad?

Si fallecidos, la edad

Numero de hermanos?

Vivos?

Padecen alguna enfermedad?

Numero de hijos?

Sanos?

-Diabetes

-Obesidad

-Tuberculosis

-Neoplasias (benigna: sólo alteración local, maligna: destrucción local, un cáncer)

-Hematológicas (afectan la producción de sangre y sus componentes. Hemofilia, trombocitopenia, -leucopenia, policitemia, anemia)

-artritis

-bocio (cuando la glándula tiroides es incapaz de producir suficiente hormona tiroidea, la glándula tiroides se agranda para compensarlo)

-asma

-alergias

-arterioesclerosis (endurecimiento con pérdida de la elasticidad de las arterias, infarto, e. de las arterias coronarias/cardiopatía isquémica, cardiopatía coronaria- acumulación de placa en las arterias que van al corazón por estrechamiento arterial)

-enfermedad vascular cerebral (interrupción del suministro de sangre por un coagulo que ocluye un vaso sanguíneo y crea una perdida de la irrigación sanguínea al encéfalo)

-hipertensión arterial (medición de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo)

-litiasis (formación de cálculos. Renal, biliar, vesicular)

-enfermedad acido péptica: gastritis

-epilepsia (enfermedad de trastornos neurológicos, convulsiones)

-Trastornos neurológicos (trastornos del cerebro, la médula espinal y los nervios):

Huntington (torpeza o problemas de equilibrio, caminar, hablar o tragar y reconocer familiares), Alzheimer, Parkinson, distrofia muscular (debilidad muscular y pérdida de la masa muscular), espina bífida (parálisis en las piernas), meningitis (inflamación del tejido delgado que rodea el cerebro y la médula espinal, fiebre súbita, cefaleas, rigidez del cuello

-alcoholismo

Antecedentes no patológicos

Habitación? Urbana, suburbana, rural

Hacinamiento?

Deposición de excretas? Letrina, fosa séptica,

Aseo personal

Cepillado de dientes

Zoonosis

Dieta, #de comidas al día y contenido calórico aprox

Agua

Alcoholismo cuanto toma ala semana

Tabaquismo, índice de tabaco. Desde cuando inicio a fumar, #de cigarros al día

Toxicomanías. Edad ala que comenzó, cantidad, como se siente?, ah tenido convulsiones después?

Ejercicio

Horas de sueño

Antecedentes patológicos

-Enfermedades que ha sufrido y cuando las padeció?

Sarampión, tosferina, varicela, parotiditis, escarlatina (erupción de la piel, como quemadura solar, descamación, fiebre y dolor de garganta, lengua con puntos purulentos de pus), amigdalitis, difería (afectar la nariz, dolor de garganta, ganglios inflamados, fiebre y escalofríos), neumonía, poliomielitis (parálisis infantil), paludismo (malaria), tuberculosis (tos crónica, con esputo sanguinolento, fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso), hepatitis, infecciones urinarias, diabetes.

-lesiones

-hospitalizaciones

-intervenciones quirúrgicas

-transfusiones #

-inmunizaciones

Antecedentes gineco-obstetricos:

Edad de menarquia,

Frecuencia y duración

Hay dolor?

Gestas, abortos, partos, cesáreas?

Complicaciones causa de cesárea?

Peso de niños al nacer

Si hubo aborto… espontaneo o inducido?

Periodo de lactancia

Fecha de ultima menstruación, menopausia síntomas y cambios corporales

Ultimo Papanicolaou

Mamografía

Leucorrea (sustancia blanca por infección vaginal)

Métodos anticonceptivos. DIU, diafragma cuando se le puso?

Enfermedades de transmisión sexual

Terapéutica empleada

Medicamentos tomados en los últimos 6 meses

Padecimiento actual

Que le pasa?

Motivo por el que ingreso al hospital?

Día en que ingreso?

Como se sentía en ese momento, molestias principales?

Como empezó a estar enfermo?

Dolor? En donde? Irradiación? Duración? Intensidad?

Edema? Color? Aguado o duro?

Disnea? De mínimos, medianos esfuerzos?

Cianosis? Donde se localiza? Hace cuanto lo noto?

Tos? Expectoración? color?

Fiebre?

Diarrea? Frecuencia? Consistencia? Color? Sangre? Moco? Comida no digerida?

Apetito? Cambio de peso?

Vomito? Frecuencia? Cantidad? Color? Olor? Sabor? A que hora del día se agrava? Esta relacionado con las comidas? Contenido (moco, alimento, sangre)? Nausea?

Lesión cutánea? Donde se localiza? Al principio era plano o elevado? Cambios? Crecimiento? Picor ardor? Descamación?

Con que empeora? O con que disminuye?

Antes estaba bien?

Aparatos y sistemas. AHORA QUE ESTA USTED ENFERMO HA TENIDO….

Aparato gastrointestinal

Molestia al tragar odinofagia

Disfagia

Pirosis o reflujo con ardor

Regurgitación

Eructos con sabor a comida de hace días (maserías)

Agruras

Retortijón

Vomito

Diarrea

Ha obrado negro

Sangrado en el recto

Estreñimiento

Prurito rectal antes o después de defecar

Flatulencia, meteorismo

Distención abdominal

Dolor

Consistencia del excremento

Pujo, tenesmo

Ictericia 

Aparato respiratorio

Dolor en el pecho

Lugar, irradiación

Duración, intensidad

Disnea, de que tipo

Relación con la postura

Cansancio

Palpitaciones

Tos

Expectoración

Cianosis

Aparato cardiovascular

Disnea

Dolor

Irradiación

Intensidad

Tipo (punzante)

Al hacer ejercicio

En reposo

Edema

Palpitaciones:

Frecuencia

Relación con el ejercicio

Extrasístole (latido cardíaco adicional)

Paroxísticas

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