HISTORIA CLIINICA ABDOMEN AGUDO

HISTORIA CLÍNICA  N° 4

Datos de filiación

NOMBRE: Ronny Chacón Sauce

EDAD: 21 años

SEXO: masculino

ETNIA: mestizo

ESTADO CIVIL: soltero

INSTRUCCIÓN: bachillerato

OCUPACIÓN: estudiante

FECHA DE NACIMIENTO: 12/12/1994

LUGAR DE NACIMIENTO: Quito

RESIDECIA ACTUAL: Quito, Solanda, calle de la esperanza, teléfono: 567-523

RESIDENCIA OCASIONAL: ninguna

RELIGIÓN: católica

GRUPO SANGUÍNEO: ORh +

Motivo de consulta

Diarrea

Enfermedad actual

Paciente masculino de21 años acude a consulta porque hace 24 horas presenta diarrea, a causa de la ingesta de mariscos, la diarrea se acompaña de dolor abdominal sin náusea ni vomito. Hasta el momento ha realizado 3 deposiciones semilíquidas abundantes que no contienen ni moco ni sangre. No se ha automedicado, solo tomó infusión de manzanilla con lo que aparentemente ha disminuido la diarrea y el dolor abdominal.

RAS

Paciente hidratado, a febril, consciente y estable.

SISITEMA RESPIRATORIO: no presenta tos, no taquipnea, no presenta disnea de esfuerzo.

SISTEMA DIGESTIVO:

Boca: sin problemas al masticar, no halitosis

Esófago: no presenta pirosis ni regurgitación.

Estómago y duodeno: no doloroso, no vómito, no hiporexia ni anorexia.

Yeyuno, íleon y colon: deposiciones normales, no melenas, no diarrea ni estreñimiento.

Sigma, recto y ano: no refiere pujo ni tenesmo.

Hígado y vías biliares: no ictericia, coluria, acolia.

Bazo: no presenta molestias en hipocondrio izquierdo.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: no taquicardia, no dolor precordial ni disnea de esfuerzo, sin edema en miembro inferiores, no várices ni cianosis.

SISTEMA UNOGENITAL:

Urinario: chorro continuo normal, sin disuria, no presenta tenesmo, enuresis ni incontinencia.

SISTEMAS NERVIOSO, ENDÓCRINO. LOCOMOTOR

Endócrino: sin modificación en tanto al aspecto de su cara y cuerpo, sin cambios de color de piel, no caída de cabello, sudoración normal, no temblores, percepción de temperatura normal, sed  apetito normal, disposición normal en tanto a la distribución de vello corporal.

Nervioso: no refiere parestesias, convulsiones, parálisis, pérdida o cambios de conciencia, no insomnio, memoria y carácter sin modificación alguna.

Locomotor: flexibilidad articular normal, sin presencia de ruidos articulares ni tumefacciones.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

Ojos: agudeza visual normal, no presenta diplopía, escotomas presentes en contadas ocasiones durante el día, no dolor, prurito ni lagrimeo, distinción de colores y formas adecuado

Oído: no presenta dolor, secreciones, no acufenos ni vértigo, percepción de sonidos normal sin acufenos.

Faringe y laringe: no odinofagia, no disfonía, afonía ni carraspera.

Nariz: fosas permeables, no rinorrea, no epistaxis, percepción correcta de olores disminuida.

Piel: no presenta lesiones, machas o lunares sospechosos de malignidad, percepción adecuada de tacto superficial y profundo. Tatuaje en cara anterior de antebrazo derecho.

Antecedentes

APP

En la infancia: varicela

Metabólico: ninguna enfermedad

Circulatorio: ninguna enfermedad

Urinario: ninguna enfermedad

Nervioso: episodios de ansiedad

Digestivo: ninguna enfermedad

Quirúrgicos: apendicetomía  

Hospitalizaciones: ninguna

Traumatológico: ninguna

Medicamentos: ninguna

Alergias: ninguna

Antecedentes no patológicos

Dieta: balanceada, rica en proteína y vitaminas. 3-5 veces al día

Ejercicio: 3 días/semana durante 30 minutos

Sueño: 6-7 horas diarias

Micción: 2-3 veces al día

Deposición: 2-3 veces al día

Hábitos perniciosos

Alcohol: no consume

Tabaco: 2 unidades diarias, 3 veces a la semana.

Drogas: no consume

Historia familiar y social

APF:

Abuela materna: HTA

Abuelo paterno: aplasia medular

Historia social:

Relación intrafamiliar: muy buena con todos los miembros de su familia

Vivienda: propia, obra completa, 3 habitaciones en donde viven 4 personas, todos los servicios básicos.

Mascotas: dos perros

Ingresos económicos: trabajo de sus padres, empleo estable.

FAMILIOGRAMA

Familia Chacón Sauce[pic 1][pic 2][pic 3][pic 4]

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Elaborado por

Gabriela Valarezo

06/04/2016

EXAMEN FISICO

Signos vitales:

Talla: 1,81m

Peso: 69 kg

IMC: 21,25

PA: 70

TA: 110/70

FR: 25 X’

FC: 110 lpm

T°: 37,3°C

Examen físico general

Paciente angustiado, lucido orientado en tiempo y espacio, colabora con la entrevista, consciente, sin facies de dolor, postura en bipedestación.

Examen físico segmentario:

Piel:

Rosada, no palidez ni cianosis, temperatura adecuada al ambiente, humedad conservada, hiperhidrosis palmar, turgencia conservada, no lesiones, distribución normal de vello, uña fuertes no quebradizas

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