Historia Clinica Insuficiencia Renal Crónica.

HISTORIA CLÍNICA

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FICHA CLINICA                                                          Fecha: 07/10/2016   Hora: 16:47 hrs

Sexo: Femenino.

Edad: 60 años.

Religión: Católica.

Estado civil: Viuda.

Ocupación: Ama de casa.

Escolaridad: Primaria completa.

Lugar de origen: Córdoba, Veracruz.

Lugar de residencia: Tonalá, Jalisco.

Cama: 26

Sala/Piso: SGD

REG: 16148025

Motivo de consulta

Dolor de espalda y pérdida de la conciencia.

Antecedentes heredo familiares

Madre y Hermano: Diabetes Mellitus.

Hija: Hipertensión Arterial.

Hermano y Nieta: Problemas nefrológicos.

Antecedentes personales no patológicos

Farmacodependencia: Preguntado y negado.

Alergias: Preguntado y negado.

Aseo personal: El paciente refiere bañarse todos los días de la semana.

Tipo de sangre: Desconocido.

Vivienda: Casa prestada que cuenta con todos los servicio (agua, luz, drenaje), casa construida con ladrillo, piso de mosaico. Correcta iluminación.

Zoonosis: Preguntado y negado.

Antecedentes personales patológicos

Fracturas: Preguntado y negado.

Intervenciones quirúrgicas: Preguntado y negado.

Transfusiones: Preguntado y negado.

Alcohol y Tabaco: Preguntado y negado.

Antecedentes ginecológicos obstétricos

Menarca: 12 años.

Fecha de última menstruación: 08/05/2009.

Inicio de vida sexual activa: 18 años.

Número de parejas sexuales: 1.

Gestas: 7.  Partos 7.

Principio y evolución del padecimiento

Paciente refiere que hace 9 días deja de orinar y hace 8 días comienza con dolor de espalda irradiado a las piernas, se le colocó sonda Foley, hace 1 día dejó de orinar y comienza con desorientación.

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Respiratorio / Cardiovascular: Hipertensión Arterial.

Digestivo: Preguntado y Negado.

Endocrino: Diabetes Mellitus.

Músculo-Esquelético: Dolor en espalda a la altura de las vértebras T12 a L3, que irradiaba hacia las piernas.

Genito-Urinario: Anuria.

Hematopoyético-Linfático: Preguntado y negado.

Piel y Anexos: Preguntado y negado.

Neurológico y Psiquiátrico: Pérdida de la conciencia.

Estado general del paciente

Paciente cooperadora, alerta, orientada en sus tres esferas, con buen estado de hidratación. Piel normotérmica, hidratada, presencia de cicatriz en abdomen por cesárea; cabello con buena implantación. Cooperadora al interrogatorio, coloración tegumentaria no evidente desnutrición.

Signos vitales

Exploración física

Piel y anexos: Buen estado de hidratación mucotegumentaria, buena implantación de cabello.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, con adecuada implantación de cabello, cuello cilíndrico simétrico, sin alteraciones en cabeza y cara, no se palpan anomalías, tráquea móvil no retraída. Pulsos palpables y simétricos.

Tórax: Simétrico, latidos cardiacos aumentados en intensidad y frecuencia, sin soplos auscultables. Murmullo vesicular presente. No se palpan tumoraciones.

Abdomen: Abdomen blando, depresible, ruidos peristálticos adecuados.

Extremidades: Simétricas, eutróficas, pulsos palpables y simétricos.

Genital: Adecuados para edad y sexo.

Sistema Nervioso: Glasgow 15, orientada en persona, tiempo y lugar, funciones mentales superiores respetadas, nervios craneales sin alteraciones.

Músculo - Esquelético: Dolor en espalda a la altura de las vértebras T12 a L3.

NOTA INICIAL

Paciente femenino de 60 años, residente de Tonalá, Jalisco. Acude a Urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, por presentar dolor de espalda, irradiado a piernas. Con antecedentes familiares de madre y hermanos con Diabetes Mellitus, hija con Hipertensión Arterial y Problemas Nefrológicos No Especificados en un hermano y una nieta. Antecedentes personales. Al interrogatorio por aparatos y sistemas en músculo - esquelético refiere dolor de espalda baja, que irradiaba hacia las piernas, Genito-urinario hace un día presenta anuria, Cardiológico Hipertensión Arterial y en Endocrinológico  Diabetes Mellitus. Los signos vitales que presentó fueron TA 197/88 mmHg, FC 83 lpm, FR 20 rpm, Sat. Oxígeno 98%, temperatura 36.8°C. A la exploración de Músculo–Esquelético se presenta dolor en espalda a la altura de las vértebras T12 a L3.

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