INSTRUCTIVO HOJA DE ENFERMERÍA E INDICACIONES ESTANDAR CAMAS CRÍTICAS

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HOSPITAL DE SAN FERNANDO

SS O´HIGGINS

INSTRUCTIVO HOJA DE ENFERMERÍA E INDICACIONES ESTÁNDAR CAMAS CRÍTICAS.

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UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL  PACIENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SAN FERNANDO

Nota: Los documentos exhibidos en formato o copia de ellos son documentos controlados

INTRODUCCION.

1. OBJETIVO.

Estandarizar el sistema de registros clínicos en la Hoja de Enfermería e indicaciones médicas UPC Adulto.

1. ALCANCE.

Todos los pacientes hospitalizados en UCI y UTI adultos del hospital San Juan de Dios de San Fernando, deben contar con la Hoja de Registro de Enfermería e indicaciones médicas UPC Adulto en su ficha clínica única individual.

4. RESPONSABLES Y SUS FUNCIONES.

• Médico Jefe de Servicio: Velar por el cumplimento del procedimiento.
• Médico tratante: Registrar diagnósticos e indicaciones médicas en el rubro correspondiente de forma oportuna y legible. Cumplir con el procedimiento. Responsable también del registro de la instalación, mantención y retiro de acceso invasivos durante toda la hospitalización.

• Enfermera Coordinadora: Supervisar el correcto, complete y oportuno llenado de  los registros clínicos en la Hoja correspondiente.

• Enfermera clínica: Realizar los registros en Hoja correspondiente de forma oportuna, veraz, legible y de acuerdo a los criterios establecidos en el procedimiento. Responsable de la supervisión de las actividades que realicen los alumnos de TENS y de Enfermería y de sus registros clínicos. Será responsabilidad del enfermero/a de turno de noche aplicar las escalas y dejar registro actualizado en la hoja del día siguiente. La administración de medicamentos vía parenteral es de responsabilidad del enfermero a cargo del paciente, igualmente de medicamentos subcutáneos. Medicamentos inhalatorios en pacientes con vía aérea artificial, son de responsabilidad del enfermero y/o kinesiólogo capacitado,
• TENS: Responsable del registro correspondiente al primer segmento de la hoja que dice relación con los datos generales del paciente, quien tomará los datos desde el Ingreso de Enfermería, realizando estos registro durante el turno de noche en la hoja del día siguiente. Enfermero(a) verificará datos de identificación con el carnet de identidad y/o según protocolo institucional. Responsable de completar rubro fecha, días de hospitalizado y días de operado. Responsable de la administración de terapia inhalatoria en pacientes con vía aérea natural.
• Kinesiólogo: Responsable de la administración de terapia inhalatoria en pacientes con vía aérea artificial.

DESARROLLO.

Unidad: Se refiere a Unidad Funcional en la cual se encuentra hospitalizado el paciente, es decir, si se encuentra en UCI o en UTI.

Cama: Corresponde al número de cama en la cual se encuentra acostado el paciente.

Nombre: Nombre y dos apellidos del paciente.

N° ficha. Corresponde al número de ficha clínica asignado en el establecimiento, que se encuentra en la carátula en el extremo superior izquierdo.

Fecha nacimiento: Se debe registrar en formato dd/mm/aa        

Edad: Número de años cumplidos a la fecha de hospitalización.

Peso: De ser posible pesar al paciente y registrar peso en kilogramos, de lo contrario registrar un peso aproximado referido por paciente, familiar, o aproximación clínica.

Talla: De ser posible medir al paciente y registrar medida antropométrica en metros y centímetros, de lo contrario registrar una tala aproximada referido por paciente, familiar, o aproximación clínica.

PI: Pérdidas Insensibles estimadas según peso en 12 horas.

Previsión: Corresponde a la previsión del paciente: Fonasa, Isapre, Capredena, PRAIS u otra.

Run: Corresponde al registro nacional de identificación del paciente, o al Número de pasaporte en caso de no contar con el documento.

Alergias: Registrar alergias referidas por el paciente o por familiar o acompañante del paciente.

Diagnóstico: Corresponde al o los diagnósticos médicos de ingreso del paciente.

ESCALAS:

ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS (J.H.DOWNTON.) Se aplica a todo paciente  que es ingresado para hospitalización mayor a 12 horas. Registrar el tipo de riesgo con las siglas AR (alto riesgo), MR (moderado riesgo) y BR (bajo riesgo), y registrar la hora de la evaluación.                

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